三重県名張市/整形外科、リウマチ科、リハビリテーション科、スポーツ整形外科の診療は秋山整形外科クリニックへ

先日、伊賀医師会館で三重大学大学院医学系研究科病態解明医学講座麻酔集中治療学教授丸山一男先生の「痛みの考え方」～何を・どのように・効かす？～という講演会があり出席しました。丸山一男先生の講演を聴くのは3回目ですがとてもわかりやすく、丸山一男先生は一段とアクションに磨きをかけておられました。

痛みを伝える神経はおよそ15m/secで電気を伝えるAδ線維とおよそ1m/secで電気を伝えるC線維であり、この時間差が受傷直後の鋭い局所の明瞭な痛みと，次いで1秒くらいしてから鈍い疼くような不快な感じが起こる原因です。Aδ線維を通る刺激は自由神経終末から神経線維を通り脊髄後角を介して瞬時に大脳皮質体性感覚野に到達し、これが痛みの場所の局在を担当します。C線維を通る刺激は約1秒後に体性感覚野に到達すると同時に前帯状回、扁桃体、海馬などの大脳辺縁系にも到達し、これが嫌な感じや不快感を担当します。痛みは不快を伴うわけで、道理で痛みを感じている人は自然と不機嫌で怒りやすくなるわけです。これらの刺激は脳幹に伝わり、そこから疼痛の伝達を抑制する仕組みが働きます。これを下行抑制系といいます。うつ状態では下行抑制系が抑制され、結果として痛みが増悪することが知られています。

痛み刺激の伝導はナトリウムイオンの流入から膜電位上昇、脱分極とつながる電気的な変化であり、治療としては神経での活動電位の発生を抑えることとなります。全ての治療薬は、間接的・直接的に痛みの活動電位を抑制していることになります。

痛みに対して最もよく使用されるNSAIDs(非ステロイド性抗消炎薬)は発痛物質の産生を抑制することで痛みの活動電位を抑制します。局所麻酔薬は神経線維での伝導を抑制することで痛みの活動電位を抑制します。オピオイド、セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬、N型カルシウムチャネル阻害薬などは脊髄後角に作用し痛みの活動電位を抑制します。抗うつ薬、ノイロトロピン、アセトアミノフェン、オピオイドなどは下行抑制系を促進し抑制系を強めることで痛みの活動電位を抑制します。

丸山一男先生によりますと、これらの薬の組み合わせのエビデンスはないものの作用機序の異なる薬剤を併用し治療効果を高める工夫が必要であるということでした。

昨日ラグビーの第51回日本選手権決勝が東京・国立競技場で行われ、パナソニックが東芝を30-21で下しました。パナソニックは三洋電機時代以来となる4年ぶり4回目の優勝を果たし、チーム初となるトップリーグとの2冠を達成しました。

今シーズン、東芝はパナソニックに一度も勝つことができず、試合の序盤はパナソニックの方が東芝を圧倒的に押しこんでいました。ところが東芝がシンビンの選手が出て、一人選手の足りない時間帯をなんとか凌ぎますと、今度は東芝にチャンスが訪れました。そして東芝はチャンスをものにして2トライを挙げ、前半をリードして折り返しました。

しかしながらその後パナソニックは実力を発揮し逆転、後半23分に13点差をつけたときにはもう勝負があったかと思われました。その直後のキックオフで東芝は集中して圧力をかけて、リーチ主将のトライに繋げます。ここで6点差まで迫り、一転勝負の行方がわからなくなりました。この局面で勝負を決めたのはパナソニックSH田中選手の相手SHへのタックルだったと思います。これでPGを得たパナソニックは残り6分で9点差と点差を開き、勝負ありとなりました。

パナソニック田中選手は世界最高峰のスーパーラグビー、ニュージーランドのハイランダーズで活躍中です。今日の試合には参加していませんでしたが、パナソニックの堀江選手もスーパーラグビー、オーストラリアのレベルズで活躍しています。また最近は日本代表の立川選手もスーパーラグビー、オーストラリアのブランビーズに所属しています。この様に世界最高峰で活躍する日本人選手や、ニュージーランド、オーストラリア出身の国代表レベルの選手が多く出場する今日の試合はレベルが非常に高くて、見応え十分の好ゲームでした。

ラグビーの進化によりレベル向上が著しく社会人と学生の差は開く一方で、学生では無敵の帝京大学でさえ社会人の壁を破ることは容易ではありません。実際、今年の日本選手権でも学生チームは全て1回戦で社会人チームに敗れました。これは致し方ないことだと思います。しかしながらこのレベルの高い熱い戦いが、かつての日本選手権のように再び多くの人の注目を集め脚光を浴びるようになることを心から願っています。

先日、奈良県におきまして第27回奈良県スポーツ医・科学研究会～奈良トレーニングセミナー～が開催され出席しました。本会は公益財団法人奈良県体育協会主催、奈良県医師会スポーツ医学部会共催で行われ、多くのスポーツ指導者、トレーナー、医師が参加しました。

特別講演1は「テニス選手の現状と理想」演者は元日本代表プロテニス選手、中村藍子氏で特別講演2は「スポーツメディカルサポート：大会サポートと障害の予防のためにすべきこと」演者は大阪大学大学院医学系研究科健康スポーツ科学(スポーツ医学)教授中田研先生でした。

中村藍子氏は日本を代表するプロテニス選手として活躍しましたが、カナダでの公式戦試合中に膝前十字靱帯損傷を受傷し、その後にプロツアー復帰を果たしましたが2012年に現役を引退したそうです。今回、トップアスリートとして活躍し怪我から復帰したという経験を語って下さいました。

私はテニスのことはほとんど知りませんでしたが、プロテニスツアーの仕組みはグランドスラムを頂点とする様々なレベルの試合があり、ランキングにより参加する試合のレベルが決まるということでした。ランキングを決めるのはポイントシステムによるのだそうですが、このポイントは1年間有効だそうです。これには負傷離脱期間が大きく関わってきそうですね。ランキングを落とさないために、リハビリの期間が左右されそうです。プロテニスツアーのシーズンは12月末から11月中旬までで、オフシーズンは約1ヶ月半だそうです。これは他のスポーツに比べても非常にオフシーズンが短いと思われます。プロテニス選手は遠征のマネージメント、コーチを雇うこと、様々な環境に慣れることなど、自らやらねばならないことが多く、とても厳しい環境に置かれています。またトーナメントは毎週のように行われ、月曜日に始まり日曜日に終わるそうです。そこで体力的にもメンタル的にも切り替えの早さが求められるようです。

中村藍子選手は2002年から本格的にツアーに出場し、2005年全豪オープンで4大大会デビュー、自己最高ランキングはシングルス世界47位、シングルス日本2位と日本のトッププレーヤーとして活躍されました。ところが2009年8月に膝前十字靱帯断裂を受傷され1ヶ月弱で手術を受け、2010年4月に1度目の復帰、2010年7月に2度目の手術を受け、2010年10月に本格復帰と14ヶ月間かけて復帰したという経験をお持ちです。その時の主治医が本セミナーのもう一人の演者である中田研先生でした。

怪我したときの状況は、アメリカ遠征の最終週で体も心も疲労があったそうですが、朝から体の調子が良く切れもあり、テニスの調子は良かったそうです。そして怪我をしたのは終盤であり、アップ不足が原因ではないということでした。この点は中田研先生が提唱するスポーツ外傷を起こさないようにするための予防という点で参考になることがありそうですね。

中村藍子選手はリハビリする際に地元関西でのリハビリか、施設の整った関東でのリハビリか迷ったことや、復帰に向けた体の問題点として急に膝が腫れることや思うように練習できない、1週間通して良い膝の状態でプレーできないこと、心の問題点として怪我をする前のイメージができないことに対して自分を責めてしまうこと、今まで簡単に出来ていたことが出来なくなり自身がなくなることなど様々な葛藤を紹介して下さいました。そして再手術を経て見事プロツアー復帰を果たした中村藍子選手は立派だと思いますし、その言葉にはとても重みがあります。

中村藍子選手はその後2012年12月に現役を引退されました。引退を決めた理由は体の面では1試合で長ければ3時間以上の試合、通常のツアーは1週間、グランドスラムでは2週間、毎日戦い続ける体が必要で、トップで戦うためのフィジカルが必要であること、メンタルでは体に不安を抱えているとメンタルが不安定になる、怪我をする前のイメージが強く、怪我後の自分との差に苛立ちを消すことができなかったことなどを挙げておられます。中村藍子選手は、「自分が目指すところを考えたとき、自分が怪我前に戦っていた場所、記録を抜くというのが目標である。それを考えたときに今の自分がその場所で戦えるかとイメージするとできなくなっていた。」と述べておられました。

現在テニス女子世界ランキング1位のアメリカのセレーナウィリアムズ選手をはじめ、世界のトッププレーヤーは身長も高く筋骨隆々としておりフィジカルの強さが際立っています。間近で見た中村藍子選手は、ごく普通の体格の優しそうな素敵な女性です。この体格で世界のトッププロ選手と渡り合っていたということに大きな感動を覚えました。

先日、大阪でリウマチ・膠原病の地域医療を考える会が開催され出席しました。

本会は大阪赤十字病院リウマチ・膠原病内科部長片山昌紀先生の呼びかけで開催され、病診連携の一環として行われた講演会です。

講演は最近の生物学的製剤を用いた治療経験を片山昌紀先生が解説してくださいました。当院では大阪赤十字病院リウマチ・膠原病内科と関節リウマチ患者様の病診連携をさせて頂いており、先日には大阪赤十字病院地域連携室事務の方がわざわざ当院までお越し下さりお話しを伺いました。

比較的軽症で、病状コントロールのよい関節リウマチ患者様を大阪赤十字病院と地域の診療所で役割分担をしながら治療していこうという試みです。多くの患者様が数少ない専門病院に集中してしまい、専門病院本来の機能が果たしにくくなっていることなどもあるのかもしれません。診療所側も専門病院の指導を仰ぎながら連携しあって治療にあたれることは利点かと思われます。少しでも多くの関節リウマチ患者様に適切な医療サービスを届けるために、病院と診療所が協力し合うという取り組みです。

先日、三重中央リウマチセミナーが開催され出席しました。

特別講演は「妊娠とリウマチ治療」で講師は国立成育医療センター周産期・母性診療センター主任副センター長村島温子先生でした。

妊娠中の薬の胎児への影響は催奇形性(妊娠初期、14週未満)と胎児毒性(妊娠中期以降)に分けて考えられます。赤ちゃんの100人に3人は、生まれながらに心臓に問題があって手術を要するなどを含めて、生まれながらの異常を持って生まれてくるそうです。お母さんが妊娠中に薬を使わず、放射線も浴びず、病気をしなくても3%くらいは自然に発生するそうです。催奇形性のある薬は、奇形の頻度が自然の3%より明らかに高いものを指します。催奇形性の有無を判断するには、その薬を服用するグループと服用しないグループで発生率の比較をしないとわからないですが、そのようなことは倫理上、道徳的にも不可能です。そこで薬の添付文書には「妊娠中の使用に関する安全性は明らかになっていないので有益性が上回るときのみ使用のこと」などと記載されており「妊娠中も安全ですから使用してください。」と書かれている薬はまずありません。実際に危険性の明らかな場合もありますが、胎児への影響を確かめることができないために服用を控えるように記されている場合も多いそうです。しかしながら疾患によっては内服をやめることが困難である場合も多いと思われます。

関節リウマチの場合には内服を控えると病状が悪化するために、治療中には妊娠を避けるように医師からアドバイスされることが多いと思います。村島温子先生は胎児への影響を心配して、いわれない不安、根拠のない不安で妊娠を諦めてしまう女性を救いたいと強調されます。村島温子先生は抗リウマチ薬を賢く使い、関節リウマチと妊娠の両立を勧めておられます。一般的には過半数の方が妊娠中には関節リウマチが症状の改善を見るそうですが、産後は悪化する場合が多いそうです。

関節リウマチでよく使う薬でNSAIDs(非ステロイド性抗炎症薬)は胎児毒性について注意が必要です。外用薬でも赤ちゃんに副作用の出た報告があるそうで、要注意ですね。ステロイド(副腎皮質ホルモン)ではプレドニゾロンは胎盤移行生が低く推奨されるようです。

DMARDs（抗リウマチ薬）では関節リウマチでアンカードラッグとされるメトトレキサートの添付文書には妊婦または妊娠している可能性のある婦人には投与しないこと、催奇形性を疑う症例報告があり、動物実験で催奇形性が報告されている。母乳中への移行が報告されているので、授乳中の婦人には投与しないこと、と記載されています。その他のほとんどのDMARDsでは妊娠中は中止せざるを得ませんが、村島温子先生は何種類かのDMARDsにおいては妊娠判明時の中止でよいとしておられます。このあたりの判断は非常に難しいので、「妊娠と薬情報センター」に問い合わせることが勧められます。村島温子先生は、妊娠は40週で済むものではない、妊娠計画でDMARDsなどを控えていたら関節破壊が進行する、などの懸念から妊娠を望む関節リウマチ患者に対してきめ細やかな配慮と対応を行っており、「妊娠と薬情報センター」を運営して対応にあたっておられます。

村島温子先生は虎の門病院研修医時代に、同世代の若い患者さんが闘病する姿に刺激され、膠原病を研究テーマに選んだそうです。著書も「妊娠と授乳」、「アラフォー安産」など多数です。村島温子先生の女性患者さんを応援したい、救いたいという信念に感心致しました。