三重県名張市/整形外科、リウマチ科、リハビリテーション科、スポーツ整形外科の診療は秋山整形外科クリニックへ

7月20日、21日と仙台におきまして、第27回日本臨床整形外科学会が開催されました。初日の7月20日に、本学会に当院の理学療法士3人と共に出席しました。19日の深夜に私は仙台に到着しましたが、雨の影響か、仙台は思いの外涼しくてビックリしました。また帰りの新幹線では、倒木の影響で東北新幹線が、大雨雷雨の影響で東海道新幹線が一時運転を見合わせたために随分遅れてしまい、名古屋ではぎりぎり最終の近鉄電車に間に合い何とか名張に帰ってくることができました。

本学会では当院からは理学療法士小野正博が演題「橈骨遠位端骨折変形治癒例における理学療法経験」を発表し、こちらも無事に終わりました。

この学会で得た知識を、日々の臨床に役立てたいと思っております。

第30回三重上肢外科研究会の特別講演Ⅱは行岡病院リハビリテーション部理学療法科長山野仁志先生でした。

山野仁志先生は自身が野球選手として怪我に苦しんで断念せざるを得なかった経験をもとに、野球少年に自分と同じ思いをさせたくないという気持ちで現在の職に就き治療にあたっているそうです。また行岡病院整形外科副院長正富隆先生との出会いが、本当に自分の方向性を強固なものとし経験を高めることができたと感謝しておられました。

山野仁志先生は野球肘のリハビリテーションを次のように進めるそうです。

①肘周囲筋柔軟性改善、②肩関節後方の伸張性改善(肩屈曲90度での内旋可動域改善)、③外旋筋力の強化、④投球動作の改善

肘周囲筋柔軟性改善では前腕屈筋、前腕伸筋、上腕三頭筋、上腕二頭筋の順にストレッチの方法を紹介されました。

肩関節後方の伸張性改善では腹臥位で肩甲上腕関節の内旋可動域改善のための肩関節後方ストレッチングを紹介されました。これは野球肘の原因となる肘外反ストレス、伸展ストレスを回避するために重要であるようです。

外旋筋力の強化として側臥位と腹臥位で行う肩関節外旋筋力トレーニングを紹介されました。次に腹臥位で行う肩甲帯筋力トレーニングと、片手支持の腕立て伏せ位で行う肩甲帯筋力トレーニングを紹介されました。投球動作でボールリリース時に肩内旋動作により肩外旋筋にかかる強力な遠心性筋力(ブレーキング作用)が重要で、前鋸筋、僧帽筋下部の筋力が重要であるようです。

投球動作の改善としてまず肘痛が出る動作と出ない動作を自覚し、正しい投球動作に対する誤解を改め、正しい投球動作のイメージを持つことから始め、段階的にスローイング動作を会得していく方法を紹介されました。ポジションごとに必要な投球動作を改善していくことが重要であるようです。

講演では実際に野球経験者をモデルにして投球動作の改善指導が行われました。一歩ずつ段階を踏みながら、選手がわかりにくいときには選手の理解を助ける引き出しもたくさんお持ちのようです。野球のことは全くわからない私でも成る程！と思うところの多いわかりやすい指導でした。

山野仁志先生の野球選手に対する愛情が伺えました。

先日、第30回三重上肢外科研究会が開催され出席しました。

特別講演Ⅰは「野球肘の診断と治療・予防」で講師は行岡病院整形外科副院長正富隆先生でした。

正富隆先生は大阪大学整形外科、大阪厚生年金病院などで勤務してこられ、現在行岡病院手の外科センター長を務められる手の外科、上肢外科のスペシャリストです。正富隆先生は阪神タイガースのチームドクターも勤めておられ、阪神タイガース選手の治療にもあたっておられます。

サッカー人気に少し押され気味とはいえ、野球はまだまだ日本では最も人気のあるスポーツであり注目も集めます。最近のメジャーリーグでの様々な日本選手の活躍も誇らしい限りですね。しかしながら野球の場合は肩や肘に負担がかかりすぎてしまい、傷害を起こしてしまったり競技を断念せざるを得ないケースもあります。今回、野球選手の治療経験豊富な正富隆先生の講演は大変勉強になり、今後の臨床に活かしていきたいと思いました。

野球肘といいますと、投げ過ぎ(オーバーユース)と捉えがちですが、正富隆先生によりますと普段の投球でストレス過剰になっている、すなわちフォームの悪い投げ方であったりコンディション低下などが原因であるということです。確かに同じように投げていても傷害を起こす選手と起こさない選手がいます。また傷害を起こした選手が靭帯再建術などの手術治療を受けた場合でも、他の部位(膝関節など)の治療に比べて長期間要することが多いのは、フォームやコンディション低下などの問題を克服できずに同じ部位を痛めてしまうことが多いからだそうです。

野球肘には内側型、外側型、後方型などありますが、内側型と外側型は肘外反力、後方型は伸展力がかかることにより生じます。肘関節にとって投球動作による外反ストレスは非生理的運動になります。

診察においては圧痛部位を丹念に観察する必要があり、内側型では内上顆障害、内側側副靱帯損傷、回内筋付着部炎などの鑑別が重要です。正富隆先生によりますと離断性骨軟骨炎が単独で生じることはむしろ少なく、靱帯損傷を伴っている場合が多いそうです。

徒手検査で外反ストレステストではMoving valgus stress test、Milking testなどが有用ですが、疼痛の誘発と共に脱臼不安感の出現がポイントであるそうです。

肘内側側副靭帯損傷では1974年にメジャーリーガーのトミー・ジョン投手が、フランク・ジョーブ医師による肘内側側副靭帯再建術を受けて見事に復帰してから既に40年が経過しましたが、これまでに100名以上のメジャーリーガーがこの手術を受けているそうです。日本球界でも1983年に村田兆治投手がフランク・ジョーブ医師の手術を受けて復活を果たし、今までに30人以上の日本人選手もアメリカで手術を受けているそうです。正富隆先生は肘内側側副靭帯のIsometric fiberに注目し肘内側側副靭帯再建術における内側上顆の骨孔の位置に工夫を凝らし、良好な治療成績をあげておられるようです。しかしながら正富隆先生は手術治療に至るまでの保存治療の重要性、手術治療の適応を十分に検討することを強調しておられました。

後方型は伸展力による肘の傷害でインピンジメント、肘頭疲労骨折、骨端線閉鎖不全などがあり、肩関節後方タイトネスと肩甲骨の動きが影響するそうです。正富隆先生は肩関節後方ストレッチの重要性を強調しておられました。

正富隆先生は野球肘に対して、休めることを指示しておくだけ、あるいは手術するだけでは不十分であると指摘されます。コンディションやフォームを改善するリハビリテーションを行うことにより、手術回避、早期復帰、再発防止に繋げることが重要です。正富隆先生によりますと野球肘を診るときには肘だけでなく肩、さらに体幹、下半身にも注目することが重要です。

実は、正富隆先生は大阪府立天王寺高校ラグビー部出身で私の2年先輩になります。私が高校1年生の時には、高校日本代表選手であった一井主将とともに正富隆先輩はFWリーダーとしてチームの中心選手として活躍しておられました。偉大な先輩の講演を聴くことができまして、大変感激いたしました。

5月23日の産経新聞夕刊に作家円城塔氏のコラムに“盛り上げよう「ラグビー」W杯”というエッセイが掲載されました。

皆様、ご覧になってどのように感じられましたか？

ラグビーをあまり知らない方、興味のない方は、「ふーん。そうなん？」というくらいの感想なのでしょうか？？

ラグビー関係者、ラグビー愛好者にとっては、なかなか手厳しいご意見だと感じられるでしょうね。

でも多くの一般の方の受け止め方は、せいぜいこれくらいなのかもしれませんね。注目してくれるだけ、まだましなのかなとも思われます。

ラグビー好きな人なら馬鹿なことを言っているな、などと思わず、重く受け止めるべきなのでは？と思ってしまいました。

先日、慢性疼痛に関する講演会が開催されました。講演1は「慢性腰痛に関するオピオイドの使用成績」で講師は独立行政法人国立長寿医療研究センター整形外科医長酒井義人先生でした。

国立長寿医療研究センターは愛知県にあり、老化のメカニズムや認知症、骨粗鬆症、口腔歯科疾患などの治療、予防法の開発をし、高齢者の自立支援、QOLの向上のための研究など幅広く取り組んでいるそうです。また血液、尿、体の組織などの生体材料、検査データなどの医療情報を収集して多くの研究者に広く分配し様々な病気の研究に活用する「バイオバンク」というシステムを運用しているそうです。

酒井義人先生は整形外科、脊椎外科医長、骨粗鬆症科医長として診療にあたられており、慢性腰痛に対する治療経験を紹介されました。疼痛は侵害受容性疼痛と神経障害性疼痛、混合性疼痛などに分類されますが、明確な区分は難しいと思われます。神経障害性疼痛診断ツールとしてPain DETECTなどがありますが、混合性疼痛もあり評価が困難な場合も多いかと思われます。酒井義人先生は豊富なデータから神経障害性疼痛は若年者に多い傾向があることを示されました。また腰部脊柱管狭窄症に合併する腰痛が多いことを指摘され、神経除圧のみで腰痛が改善する症例が多いことを報告されました。腰痛性間欠性跛行の症例に対して多裂筋の筋電図、筋音図を用いて評価しておられます。腰痛性間欠性跛行と動作性腰痛においては腰痛と下肢痛のLaterality一致率が、腰痛性間欠性跛行の方が高いことを指摘されました。

慢性腰痛に対して、初期にはNSAIDs、アセトアミノフェンを使用する場合が多いですが、最近はプレガバリン、トラマドールが有効である場合が多いことが報告されています。酒井義人先生によりますと、慢性腰痛に対して代表的なNSAIDs投与4週間行って無効であった症例に対して、プレガバリン、トラマドールそれぞれ投与したところ共に高率に有効であったそうです。効果発現までの期間はトラマドールの方が少し短かったようです。プレガバリンは神経障害性疼痛に対する薬です。トラマドールは侵害受容性疼痛に対してより有効であり、効果発現も速いという特徴があるようです。下肢症状のある腰痛、歩行時腰痛にはプレガバリンがより有効で、下肢症状のない腰痛、動作時の腰痛にはトラマドールがより有効であるという使い分けを示して下さいました。

高齢者にはアセトアミノフェンが第1選択になりますが、アセトアミノフェンではADLの改善は見込みにくいが、トラマドールではADLの改善効果もあるようです。また高齢者で腎機能低下、肝機能低下を認めていても、プレガバリン、トラマドール共に注意しつつ投与可能であるということでした。酒井義人先生の講演は具体的でわかりやすく、大変ためになりました。

講演2は「慢性疼痛治療に対する疼痛治療薬処方のコツ」で講師は浜松医科大学麻酔科・ペインクリニック科准教授五十嵐寛先生でした。

整形外科外来に来られる患者様の多くは痛みを主訴として受診されますが、痛み治療の一番の専門家はというと、ペインクリニックになります。痛みの治療で経験豊富なペインクリニックの五十嵐寛先生の講演は、とても参考になるものでした。

疼痛に対してよく使用されるアセトアミノフェンは最大投与量が1回1000mg、1日4000mgまで引き上げられました。アメリカでは疼痛に対してアセトアミノフェンが第一選択になりますが、鎮痛効果はトラマドールの方が優るようです。弱オピオイドであるトラマドールでは依存性は極めて低いということでした。五十嵐寛先生は自身の治療体験も披露して下さり、また多施設で治療不能であった症例などの紹介患者を数多く治療されており、大変勉強になることが多かったです。