三重県名張市/整形外科、リウマチ科、リハビリテーション科、スポーツ整形外科の診療は秋山整形外科クリニックへ

先週、三重県臨床整形外科医会学術講演会があり出席しました。特別講演はまつした整形外科院長松下廉先生でした。松下廉先生は名古屋市立大学で骨軟部腫瘍、骨粗鬆症を専攻され、2012年9月に愛知県春日井市でまつした整形外科を開業された先生です。癌研究所や大学病院での長年の経験と、新たに開業された経験を踏まえて、大変参考になるお話しを聴かせて頂きました。

骨粗鬆症に関連する骨折は上腕骨近位部骨折、橈骨遠位端骨折、大腿骨近位部骨折、脊椎椎体骨折などがありますが、特に大腿骨近位部骨折と脊椎椎体骨折は生命予後を悪化させることが指摘されています。脊椎椎体骨折が3カ所以上あると死亡率が4倍にもなるというデータもあります。

最近では様々な薬物治療の進歩により諸外国では大腿骨近位部骨折の発生率が低下してきているのに日本だけ増加しているのは、世界一の超高齢化社会だけが原因ではなく骨粗鬆症に対して未治療の割合が高い(70～80%)ことが大きな要因です。治療が行われない原因としては、骨折を起こしても治療を行うことによって疼痛などの症状が消失してしまうことが考えられます。喉元過ぎれば熱さを忘れる、ということでしょうか。フィンランドでは国を挙げて骨粗鬆症の健診を勧め、治療を勧めることにより大腿骨近位部骨折の発生率低下の成果を上げているということです。このあたりは見習いたいところですね。

骨粗鬆症の治療薬で最も使用されることの多いビスフォスフォネート剤に関しては問題となる副作用としてビスフォスフォネート関連顎骨壊死や非定型大腿骨骨折があります。特にビスフォスフォネート関連顎骨壊死に関しては歯科治療の際に歯科から休薬を求められるケースが多いようです。ビスフォスフォネート関連顎骨壊死検討委員会によりビスフォスフォネート関連顎骨壊死に対するポジションペーパーが発表され、投与3年未満でありリスクファクターがなければ原則として休薬せず歯科処置を行うことが推奨されています。どの症例でも一律に休薬とはせず、リスクとベネフィットを考える必要がありそうですね。

副甲状腺(PTH)製剤はより高い治療効果の見込める骨粗鬆症治療薬です。注射薬であること(週1回製剤と1日1回製剤)と高価であること、副作用が比較的多いことなどが難点として挙げられます。松下廉先生によりますとそのアクセスの違いから大学病院ではほとんどの方が1日1回製剤(自己注射)を選択し、クリニックではほとんどの方が週1回製剤を選択されるということでした。松下廉先生はその経験から副甲状腺(PTH)製剤の副作用を回避するコツなどを教えて下さいました。

松下廉先生は一人の骨粗鬆症である患者様に対して一剤のみで治療することは困難で、使用する薬剤の順番やローテーションが大事であると指摘しておられました。確かに骨粗鬆症治療は長丁場です。ビスフォスフォネート剤は5から7年の投与に留めておくように推奨されているそうで、副甲状腺(PTH)製剤は2年または回数で投与期間が決められています。漫然と同じ薬を使うのは問題であると松下廉先生は指摘しておられました。患者様の人生トータルでの治療戦略という視点が必要なようです。

松下廉先生のまつした整形外科では骨粗鬆症だけではなくスポーツ整形外科、リハビリテーション科にも力を入れておられます。リハビリテーションルームと屋外訓練施設、そしてリハビリテーション機器、トレーニング機器の充実には目を見張るばかりです。スタッフも豊富で複数名の理学療法士とアスレティックトレーナーが活躍しているそうです。

松下廉先生は専門外来として「こぶ(しこり)外来」も掲げておられます。骨軟部悪性腫瘍治療の専門家として長年携わった経験上、「もっと早く診断がついて、治療が開始できていれば…」と何度も思われたそうです。それを元にプライマリーで多くの患者様を診ることにより、少しでも骨軟部悪性腫瘍の早期発見に繋げたいと思っておられるそうです。その心意気に大変感心致しました。

11月に名賀医師会第60回臨床医のつどいが開催され、出席しました。講演は「ここだけはおさえておきたい認知症診療の“ツボ”」で講師は医療法人メドック健康クリニック副院長阿部祐士先生でした。阿部祐士先生は日本認知症学会専門医・指導医でメドック健康クリニックではもの忘れ外来を担当されています。

認知症の原因疾患には変性疾患、血管性疾患、感染、炎症、代謝性疾患、栄養障害、中毒、低酸素症、外傷、血腫、脳腫瘍など種々あります。阿部祐士先生によりますと、認知テストが正常でも認知症でないとは言えないということです。特にうつ病やせん妄との鑑別や合併もあり、介護者の「何か変だ。これまでと違う。」という直感が最も大切であるそうです。

まずは完治可能な認知症を病歴、画像検査、血液検査などから見つけ出すことが重要であるそうです。血管性認知症かどうかは画像所見によると思いますが、脳血管障害があっても認知症の原因とは限らず、アルツハイマー病と脳血管障害の合併も非常に多いようです。これはなかなか難しいですね。

次に変性性認知症の鑑別ですが、3大変性性認知症と言えばアルツハイマー病、レビー小体型認知症、前頭側頭葉変性症になります。アルツハイマー病は約200万人、レビー小体型認知症は50～80万人、前頭側頭葉変性症はそれらよりははるかに少ないらしいですが、鑑別のためには病歴が最も重要です。

アルツハイマー病の特徴は物忘れで病初期から強いエピソード記憶障害があり、三単語再生と言って三つの関連のない単語を記憶するという検査が有用です。その他に礼節保持、取り繕い反応、物盗られ妄想、後ろの家族に確かめようとする振り返り徴候などが特徴的症状です。

認知症の症状では記憶障害、見当識障害、失語、失認、失行などを中核症状といい、精神症状、感情障害、行動障害、意欲の障害などを周辺症状といいます。レビー小体型認知症の場合周辺症状が病初期から目立つことが特徴的なようで、幻視、妄想などを認めるようです。進行性の認知機能低下を認め、繰り返すリアルな幻視、パーキンソン症状、注意・覚醒度の顕著な変動を認めるときはかなりレビー小体型認知症が疑われるようです。

前頭側頭葉変性症は我が道を行くような行動が特徴的で、いつも同じコースを同じ時間に散歩するような常同行動、脱抑制、反社会的行動、食行動異常、自発性低下・無関心、意味記憶障害などが特徴的な様です。

変性性認知症の中でも、レビー小体型認知症と前頭側頭葉変性症は介護がとても大変なようです。

変性性認知症の薬物治療はアセチルコリンエステラーゼ阻害薬とNMDA受容体拮抗薬になります。処方の使い分けのコツなども解説して頂きましたが、整形外科では診断、治療する機会もほとんどないので、まず疾患の理解から務めるようにしたいと思いました。

今では65歳以上の高齢者の15%以上が認知症であるそうです。他科といえども認知症治療は避けては通れなくなるのかもしれませんね。

昨日は名張市応急診療所勤務でした。

朝の冷え込みが厳しく出だしは患者様が少なかったですが、昼からは好天のためもあってか多くの方が応急診を訪れました。昨日の総計は57名のご来院でした。

今は名張市では発熱、嘔吐、下痢症状の胃腸炎が流行っています。皆様、お気をつけて下さい。

そして、ぼちぼちインフルエンザ検査陽性の方がおられます。昨日は陽性の方はほとんどがインフルエンザA型でしたが、一人だけインフルエンザB型陽性の方もおられました。

熱が37.6度で重篤感もなくインフルエンザの検査をしようか迷った人でもインフルエンザA型陽性の方がおられました。谷口清洲先生の講演でもお聴きしましたように軽度の症状で終息するインフルエンザウイルス感染や不顕性感染の方も多く見られるということで、症状だけではインフルエンザかどうかの判断が困難ですね。

要注意ですね。

昨年京都で第4回下鴨整形外科疾患フォーラムが開催され、出席しました。

講演1は「投球のメカニズムとコンディショニング：新しいコンセプト」で講師は医療法人MSMCみどりクリニック院長瀬戸口芳正先生でした。みどりクリニックは三重県津市にあるスポーツ医学専門のクリニックです。立派なトレーニング施設を備え理学療法士など多くのスタッフが在籍し、大変有名なクリニックです。また多くのプロ野球選手をはじめ、スポーツ選手の治療を手がけ、トレーニングの場にもなっているようです。

野球の投球フォームで投球加速期の腕の振りを分類することにより、パフォーマンスの良い、怪我をしないフォームを提案しておられます。瀬戸口芳正先生はこれをThrowing Plane Concept: TPCと表現し、ひとつの運動面上を肘、手関節が動き、一つの円弧を描くSingle Planeが理想的であると説明しておられます。一方、Double Planeになると運動効率が低くなり、関節への応力が大きくなり、障害の危険性が高くなります。この定義によりますと良い投球フォームというのが非常に理解しやすいですね。私のように野球をしない者でも、成る程と思いました。TPC理論に基づいたアスレティック・リハを紹介して頂きました。瀬戸口芳正先生はHi Benchをいう持ち運びできるトレーニングに使用するベンチを考案、作成しておられ、Hi Benchを用いたエクササイズを紹介して頂きました。何人ものプロ野球選手も使っているそうです。素晴らしいアイディアだと思いました。

講演2は「野球肘の診断と治療」で講師は国家公務員共済組合連合会横浜南共済病院スポーツ整形外科部長山崎哲也先生でした。横浜南共済病院スポーツ整形外科は多くのトップレベルのプロやアマチュアアスリートが治療を受けており、手術件数・手術成績ともに全国的にトップランクです。山崎哲也先生は、競技スポーツ選手に対して関節鏡視下手術治療などを施行し早期スポーツ復帰を実現している日本でトップクラスのスポーツドクターです。

野球肘の豊富な症例に関して紹介して頂きました。肘内側靱帯損傷では、奈良医大スポーツ医学講座教授熊井司先生が報告された前斜走靭帯のWrap around構造に注目され、前斜走靭帯の上腕骨付着部に剪断力がかかることによりWrap around部で変性が強いことを、豊富な手術症例による病理学的所見をふまえて報告しておられました。

肘内側靱帯損傷診断のための検査、保存治療、手術治療などに関して詳しく説明して頂きました。治療の原則は運動療法ということでした。

大変勉強になることばかりで、有意義な講演会でした。

第93回全国高等学校ラグビーフットボール大会も今日はいよいよ準々決勝です。今日もグラウンドドクターに近鉄花園ラグビー場に行ってまいりました。今朝は冷え込んでいたので寒いかと思いきや、素晴らしい快晴で気温も上がっていたのではと思われました。今日は会場が花園第一グラウンドだけで地元大阪の学校が3校とも残っていたのに加え、兵庫県代表、奈良県代表も勝ち上がっていたので、観客の方がいつも以上に多く思えました。花園ラグビー場はメインスタンド、バックスタンドはもちろんサイドスタンド(ゴールポスト後方のスタンド)まで満員でした。大学やトップリーグの試合でもこれだけ花園ラグビー場が観客で一杯になることはあまりないでしょうね。素晴らしい盛り上がりでした。

ベストエイトまで勝ち上がるチームは、どのチームもとてもハイレベルで完成されたチームです。また各選手の能力も高く、普通の選手が努力してなることのできるレベルではありません。彼らはまさにラグビーのエリートですね。

第1試合は福岡県代表東福岡高校と大阪第3地区代表大阪朝鮮高校でした。試合は東福岡高校が逃げ切りましたが、印象に残ったのは大阪朝鮮高校の鋭いタックルでした。ラグビーでは低く鋭いタックルを“刺さる”“突き刺さる”などと表現しますが、まさに刺さるタックルの連発でした。また大阪朝鮮高校のモール攻撃も見事で非常に競った試合でしたが、最後に大阪朝鮮高校の追撃をかわした東福岡高校の地力は見事でした。

第3試合は兵庫県代表報徳学園と大阪第1地区代表東海大仰星高校の試合でした。東海大仰星高校はAシードで優勝候補の一角ですが、序盤には報徳学園が2トライを先制しました。しかしその後は東海大仰星高校が地力を見せ逆転勝利しました。東海大仰星高校は個々の選手の能力が高く、パワーもあるのですが、オフロードパスなども駆使してうまく球を前に繋ぎます。そして何より感心したのが、各選手の反応の速さです。ここぞというときに必ず相手より一歩先んじている東海大仰星高校選手のプレーには感心しきりです。

いよいよ次は準決勝、ますますボルテージが上がっていきそうですね！