三重県名張市/整形外科、リウマチ科、リハビリテーション科、スポーツ整形外科の診療は秋山整形外科クリニックへ

先日、奈良県におきまして第27回奈良県スポーツ医・科学研究会～奈良トレーニングセミナー～が開催され出席しました。本会は公益財団法人奈良県体育協会主催、奈良県医師会スポーツ医学部会共催で行われ、多くのスポーツ指導者、トレーナー、医師が参加しました。

特別講演1は「テニス選手の現状と理想」演者は元日本代表プロテニス選手、中村藍子氏で特別講演2は「スポーツメディカルサポート：大会サポートと障害の予防のためにすべきこと」演者は大阪大学大学院医学系研究科健康スポーツ科学(スポーツ医学)教授中田研先生でした。

中村藍子氏は日本を代表するプロテニス選手として活躍しましたが、カナダでの公式戦試合中に膝前十字靱帯損傷を受傷し、その後にプロツアー復帰を果たしましたが2012年に現役を引退したそうです。今回、トップアスリートとして活躍し怪我から復帰したという経験を語って下さいました。

私はテニスのことはほとんど知りませんでしたが、プロテニスツアーの仕組みはグランドスラムを頂点とする様々なレベルの試合があり、ランキングにより参加する試合のレベルが決まるということでした。ランキングを決めるのはポイントシステムによるのだそうですが、このポイントは1年間有効だそうです。これには負傷離脱期間が大きく関わってきそうですね。ランキングを落とさないために、リハビリの期間が左右されそうです。プロテニスツアーのシーズンは12月末から11月中旬までで、オフシーズンは約1ヶ月半だそうです。これは他のスポーツに比べても非常にオフシーズンが短いと思われます。プロテニス選手は遠征のマネージメント、コーチを雇うこと、様々な環境に慣れることなど、自らやらねばならないことが多く、とても厳しい環境に置かれています。またトーナメントは毎週のように行われ、月曜日に始まり日曜日に終わるそうです。そこで体力的にもメンタル的にも切り替えの早さが求められるようです。

中村藍子選手は2002年から本格的にツアーに出場し、2005年全豪オープンで4大大会デビュー、自己最高ランキングはシングルス世界47位、シングルス日本2位と日本のトッププレーヤーとして活躍されました。ところが2009年8月に膝前十字靱帯断裂を受傷され1ヶ月弱で手術を受け、2010年4月に1度目の復帰、2010年7月に2度目の手術を受け、2010年10月に本格復帰と14ヶ月間かけて復帰したという経験をお持ちです。その時の主治医が本セミナーのもう一人の演者である中田研先生でした。

怪我したときの状況は、アメリカ遠征の最終週で体も心も疲労があったそうですが、朝から体の調子が良く切れもあり、テニスの調子は良かったそうです。そして怪我をしたのは終盤であり、アップ不足が原因ではないということでした。この点は中田研先生が提唱するスポーツ外傷を起こさないようにするための予防という点で参考になることがありそうですね。

中村藍子選手はリハビリする際に地元関西でのリハビリか、施設の整った関東でのリハビリか迷ったことや、復帰に向けた体の問題点として急に膝が腫れることや思うように練習できない、1週間通して良い膝の状態でプレーできないこと、心の問題点として怪我をする前のイメージができないことに対して自分を責めてしまうこと、今まで簡単に出来ていたことが出来なくなり自身がなくなることなど様々な葛藤を紹介して下さいました。そして再手術を経て見事プロツアー復帰を果たした中村藍子選手は立派だと思いますし、その言葉にはとても重みがあります。

中村藍子選手はその後2012年12月に現役を引退されました。引退を決めた理由は体の面では1試合で長ければ3時間以上の試合、通常のツアーは1週間、グランドスラムでは2週間、毎日戦い続ける体が必要で、トップで戦うためのフィジカルが必要であること、メンタルでは体に不安を抱えているとメンタルが不安定になる、怪我をする前のイメージが強く、怪我後の自分との差に苛立ちを消すことができなかったことなどを挙げておられます。中村藍子選手は、「自分が目指すところを考えたとき、自分が怪我前に戦っていた場所、記録を抜くというのが目標である。それを考えたときに今の自分がその場所で戦えるかとイメージするとできなくなっていた。」と述べておられました。

現在テニス女子世界ランキング1位のアメリカのセレーナウィリアムズ選手をはじめ、世界のトッププレーヤーは身長も高く筋骨隆々としておりフィジカルの強さが際立っています。間近で見た中村藍子選手は、ごく普通の体格の優しそうな素敵な女性です。この体格で世界のトッププロ選手と渡り合っていたということに大きな感動を覚えました。

先日、大阪でリウマチ・膠原病の地域医療を考える会が開催され出席しました。

本会は大阪赤十字病院リウマチ・膠原病内科部長片山昌紀先生の呼びかけで開催され、病診連携の一環として行われた講演会です。

講演は最近の生物学的製剤を用いた治療経験を片山昌紀先生が解説してくださいました。当院では大阪赤十字病院リウマチ・膠原病内科と関節リウマチ患者様の病診連携をさせて頂いており、先日には大阪赤十字病院地域連携室事務の方がわざわざ当院までお越し下さりお話しを伺いました。

比較的軽症で、病状コントロールのよい関節リウマチ患者様を大阪赤十字病院と地域の診療所で役割分担をしながら治療していこうという試みです。多くの患者様が数少ない専門病院に集中してしまい、専門病院本来の機能が果たしにくくなっていることなどもあるのかもしれません。診療所側も専門病院の指導を仰ぎながら連携しあって治療にあたれることは利点かと思われます。少しでも多くの関節リウマチ患者様に適切な医療サービスを届けるために、病院と診療所が協力し合うという取り組みです。

先日、三重中央リウマチセミナーが開催され出席しました。

特別講演は「妊娠とリウマチ治療」で講師は国立成育医療センター周産期・母性診療センター主任副センター長村島温子先生でした。

妊娠中の薬の胎児への影響は催奇形性(妊娠初期、14週未満)と胎児毒性(妊娠中期以降)に分けて考えられます。赤ちゃんの100人に3人は、生まれながらに心臓に問題があって手術を要するなどを含めて、生まれながらの異常を持って生まれてくるそうです。お母さんが妊娠中に薬を使わず、放射線も浴びず、病気をしなくても3%くらいは自然に発生するそうです。催奇形性のある薬は、奇形の頻度が自然の3%より明らかに高いものを指します。催奇形性の有無を判断するには、その薬を服用するグループと服用しないグループで発生率の比較をしないとわからないですが、そのようなことは倫理上、道徳的にも不可能です。そこで薬の添付文書には「妊娠中の使用に関する安全性は明らかになっていないので有益性が上回るときのみ使用のこと」などと記載されており「妊娠中も安全ですから使用してください。」と書かれている薬はまずありません。実際に危険性の明らかな場合もありますが、胎児への影響を確かめることができないために服用を控えるように記されている場合も多いそうです。しかしながら疾患によっては内服をやめることが困難である場合も多いと思われます。

関節リウマチの場合には内服を控えると病状が悪化するために、治療中には妊娠を避けるように医師からアドバイスされることが多いと思います。村島温子先生は胎児への影響を心配して、いわれない不安、根拠のない不安で妊娠を諦めてしまう女性を救いたいと強調されます。村島温子先生は抗リウマチ薬を賢く使い、関節リウマチと妊娠の両立を勧めておられます。一般的には過半数の方が妊娠中には関節リウマチが症状の改善を見るそうですが、産後は悪化する場合が多いそうです。

関節リウマチでよく使う薬でNSAIDs(非ステロイド性抗炎症薬)は胎児毒性について注意が必要です。外用薬でも赤ちゃんに副作用の出た報告があるそうで、要注意ですね。ステロイド(副腎皮質ホルモン)ではプレドニゾロンは胎盤移行生が低く推奨されるようです。

DMARDs（抗リウマチ薬）では関節リウマチでアンカードラッグとされるメトトレキサートの添付文書には妊婦または妊娠している可能性のある婦人には投与しないこと、催奇形性を疑う症例報告があり、動物実験で催奇形性が報告されている。母乳中への移行が報告されているので、授乳中の婦人には投与しないこと、と記載されています。その他のほとんどのDMARDsでは妊娠中は中止せざるを得ませんが、村島温子先生は何種類かのDMARDsにおいては妊娠判明時の中止でよいとしておられます。このあたりの判断は非常に難しいので、「妊娠と薬情報センター」に問い合わせることが勧められます。村島温子先生は、妊娠は40週で済むものではない、妊娠計画でDMARDsなどを控えていたら関節破壊が進行する、などの懸念から妊娠を望む関節リウマチ患者に対してきめ細やかな配慮と対応を行っており、「妊娠と薬情報センター」を運営して対応にあたっておられます。

村島温子先生は虎の門病院研修医時代に、同世代の若い患者さんが闘病する姿に刺激され、膠原病を研究テーマに選んだそうです。著書も「妊娠と授乳」、「アラフォー安産」など多数です。村島温子先生の女性患者さんを応援したい、救いたいという信念に感心致しました。

2月7日(金)に開院3周年を迎えました。

当日はいつもと同じようなスタートでしたが、昼からは雪となり夜にはかなり積もっていました。開院当初、何度か雪かきに追われたことを思い出しました。

今年も早1ヶ月が過ぎましたが、元旦にたてたクリニックの目標を忘れずに実践していきたいと思っております。

スタッフ一同、皆様への感謝の気持ちを持ち、基本行動の繰り返し実践を励行し、日々気持ちを新たにして、クリニックのレベル向上を目指していきたいと思います。

これからもどうぞよろしくお願いいたします。

昨日、グランキューブ大阪で第19回スポーツ傷害フォーラムが開催され後半の一部だけでしたが出席しました。

スポーツ傷害フォーラムは、医師、理学療法士、トレーナー、医科学研究者等が一堂に会し、競技スポーツにおける外傷、障害の病態、治療、予防に関する研究発表、情報交換を行うことを目的としている会です。昨日は一般演題27題、ランチョンセミナー2題、シンポジウム3題で行われました。一般演題の大半は理学療法士あるいはアスレティックトレーナーによる口演でした。

シンポジウムはフットボール(ラグビー・アメフト)傷害で講演1が「コリジョンスポーツにおける頚椎症、神経根症の診断と治療で演者が筑波大学医学医療計整形外科准教授坂根正孝先生、講演2がフットボール(ラグビー・アメフト)の肩関節脱臼で演者が行岡病院スポーツ整形外科部長中川滋人先生、講演3がフットボール(ラグビー・アメフト)の膝靱帯損傷で演者が兵庫医科大学整形外科教授吉矢晋一先生でした。

コリジョンとは衝突のことでラグビーやアメフトは激しいコンタクトが許されるスポーツであるが故に、特徴的な外傷、障害が発生します。今回の研究会は特にコリジョンスポーツにおけるスポーツ傷害がテーマになっていました。

私が到着したときはシンポジウム講演1の終わり頃でした。コリジョンスポーツ競技中に起こる一過性の頚部痛、上肢筋力低下、感覚障害をバーナー症候群(スティンガー症候群)といいます。症状は短時間で回復しますが、競技継続には筋力低下がないことが必須です。しかしながら頻回に起こす選手、重症化、回復の遷延が認められるときは頚椎症の合併等もあり精査が必要です。バーナー症候群は症状が一過性であると考えて、そうでないときはバーナー症候群とは決めつけないようにする必要がありそうですね。坂根正孝先生は椎間板ヘルニアや椎間関節症による神経根障害に対する低侵襲の手術治療を紹介しておられました。

シンポジウム講演2ではコリジョンスポーツ選手において頻度の高い肩関節脱臼についてでした。コリジョンスポーツ選手においては初回受傷後に再受傷の割合が非常に高率です。習慣性肩関節脱臼になってしまう要因として中川滋人先生は関節窩や上腕骨頭に大きな骨欠損が生じていることや、関節唇―関節上腕靭帯複合体の質に著明な劣化が見られることが多いことを指摘しておられました。最近の3D-CTやMRIなどの画像診断の進歩により早期にその病態を把握し、場合によっては初回脱臼でも手術治療の適応になると中川滋人先生は解説されました。

シンポジウム講演3は膝靱帯損傷に関する話でした。コリジョンスポーツ選手において手術治療を要する靱帯損傷の大半は前十字靱帯損傷(ACL損傷)です。最近では人工芝のグラウンドが多いので、人工芝にシューズが引っかかって起こる受傷機転が多いようです。ACL損傷に対する再建術は骨付き膝蓋腱(BTB)またはハムストリングス腱(HT)を用いた再建術が行われます。ACL再建術後の競技復帰率は高いのですが、コリジョンスポーツ選手においてはACL再建術後の再断裂受傷率が高いことが問題で、今後これら再断裂をいかに防止するかが大きな課題と言えそうです。後十字靱帯損傷(PCL損傷)と内側側副靱帯損傷(MCL損傷)は複合靭帯損傷例を除いて保存的に治療されることが多いようです。

本会の会長を務められた前田朗先生は大阪大学で膝関節外科、スポーツ整形外科を専攻され、現在福岡県博多市の成田整形外科院長であり、日本ラグビー協会では安全対策委員会委員をしておられます。花園における高校全国大会でも九州から駆けつけて医務委員活動をして下さっております。昨日はこのような素晴らしい会に出席できて良かったと思います。

昨日はクリニックの診療受付時間を短縮したために、患者様には大変ご迷惑をおかけいたしまして申し訳ありませんでした。この様な研修で得た知識を診療にフィードバックし、更に患者様のお役に立てることができますように研鑽していきたいと思っております。ご理解、ご協力を賜りますように、よろしくお願い申し上げます。