三重県名張市/整形外科、リウマチ科、リハビリテーション科、スポーツ整形外科の診療は秋山整形外科クリニックへ

第96回全国高等学校ラグビーフットボール大会が東大阪市花園ラグビー場、花園中央公園多目的球技場で開催されています。昨日にグラウンドドクターとして参加しました。

昨日は、朝から雲一つ無い快晴で、穏やかの気候でした。しかしながら昼からは曇ってきて、日が陰ると気温が随分下がるようで急に寒くなりピッチ上では生駒おろしの風が体にしみました。今回は第1グラウンドで行われた5試合を観ました。

観た中で最もインパクトが強かったのは第1グラウンド第1試合の東福岡高校の圧倒的な強さでした。全国大会史上最多得点で勝利していました。敗者チームも諦めずに最後までディフェンスをしており、外連味のないタックルも印象的でした。

それにしても東福岡高校の強さは別格ですね。優勝候補の中でも頭一つ抜けでているのかもしれませんね。

これからの試合がますます楽しみになってきました。

先日、名賀医師会臨時総会が開催されました。同時に三重県からの委託事業研修会として、かかりつけ医機能推進事業における医師向け研修会が行われ、「名張市立病院総合診療科の紹介とかかりつけ医機能」の演題で講師は名張市立病院地域医療教育研修センター長、総合診療科担当部長、三重大学家庭医療学講座臨床講師御前秀和先生でした。御前秀和先生は家庭医療、医学教育に興味を持ち、睡眠時無呼吸症候群、褥瘡治療、栄養サポート、禁煙指導なども得意分野とされて、幅広く活躍しておられます。家庭医療学が講座としてある大学は多くはないと思うのですが、御前秀和先生は家庭医療学の大家である三重大学総合診療科教授竹村洋典先生に師事しておられます。

日本プライマリー・ケア学会、日本家庭医療学会、日本総合診療医学会など分かれていた日本の3学会が一致団結し2010年4月に「日本プライマリー・ケア連合学会」として始まったそうです。総合的な診療能力を有する医師を「総合診療医」といい、日常的に頻度が高く、幅広い領域の疾病と傷害等について適切な初期対応と必要に応じた継続医療を全人的に提供するそうです。専門医としての名称は「総合診療専門医」になるそうです。米国国立科学アカデミーによりますと、プライマリー・ケアとは患者の抱える問題の大部分に対処でき、かつ継続的なパートナーシップを築き、家庭および地域という枠組みの中で責任を持って診療する臨床医によって提供される、総合性と受診のしやすさを特徴とするヘルスケアサービスであるということです。御前秀和先生によりますと、成人1000人のうち1ヶ月間に疾病や傷害を1回以上経験する人は750人であり、医師を受診する人は250人、入院を要する人は9人、他の医師に紹介される人は5人、大学病院に紹介される人は1人であるそうです。成る程、これなら研修医が大学病院だけで研修すると対象となる患者に偏りを生じそうですね。総合診療専門医に求められるコアコンピテンシー（核となる能力）として人間中心の医療・ケア、包括的統合アプローチ、連携重視のマネジメント、地域志向アプローチ、公益に資する職業規範、診療の場の多様性などが提示されているそうです。

現在名張市立病院では内科の中に6名の総合診療科医がおられ、肺炎、脳梗塞、急性腎盂腎炎など多岐にわたる入院患者を診ておられるそうです。御前秀和先生によりますと、三重大学名張地域医学講座（寄付講座）、名張市立病院地域医療教育センターの任務は地域の中での医学生、研修医教育、名張市立病院内外の教育、研修への関わり、在宅医療、地域医療連携、他職種連携の推進、名張・伊賀地域に還元できる臨床研究など多岐にわたるそうです。他職種連携企画として「縁活カフェ」と名付けたワールドカフェという会議や症例検討会を名張市や伊賀市において年に数回ずつ開催しておられます。

私たちが研修医として医学研修を受けた20数年前には日本ではあまり総合診療科や家庭医療学という科や概念は無かったように思います。（私が知らなかっただけか？）私も卒後すぐに整形外科に入局し整形外科の研修しか受けていませんが、当時はこれが一般的でした。日本では高齢者が人口の21%以上を占める、超高齢社会ですが、名張市ではそれをはるかに上回って28%を超えるそうです。名張市では、なおさら介護の将来像を示すために地域包括ケアシステムが重要となってきて、今後総合診療科の取り組みの重要性は増すばかりでしょう。また研修医教育の熱心さにも感服いたしました。総合診療科卒後研修必修化の目標は、医師としての人格を涵養し、将来専門とする分野にかかわらず一般的な診療において基本的な診察能力を身につけることなどだそうで、生涯教育を続け、医師として成長し続けるための方法論を身につけることだそうです。視野の広い医師が育ちそうですね。素晴らしいことだと思います。

先日のWebセミナーの講演2は「運動器検診の現況と事後措置」で、講師は日本臨床整形外科学会副理事長あらい整形外科院長新井貞男先生でした。

学校検診において運動器検診が2016年から必須化され、対象は小学校1年生から高校3年生の全学年です。内科検診に付随して従来から実施されている脊柱側弯症とは別に四肢の状態のチェックも加わりました。

新井貞男先生によりますと、運動器検診が始まったきっかけとして最近の子どもの体格は非常に良くなっているが運動機能が低下しているというデータがあるそうです。また子どもの骨折率は増加しているそうで、中・高校生の骨折率は1970年から2011年にかけて3倍以上に増加しているそうです。この様に子どもの運動器機能が低下し、骨折などの怪我を起こしやすい運動器機能不全の状態に陥っている状態は「子どもロコモ」と言われています。運動器機能不全の状態ではバランス能力が低い、体が硬いなどの問題があり、片足立ちでふらつく、しゃがみ込みができない、両腕を垂直に耳のうしろまで挙げられない、体前屈で膝を伸ばしたまま指が床につかない、などでチェックされます。2005年から検診のスタートに先駆けて「運動器検診体制の整備・充実モデル事業」が段階的に行われたそうで、その結果約10%の子どもに運動器疾患があると推定されたそうです。新井貞男先生によりますと、従来型のスポ根、オーバーユースなど運動過多による障害発生と、運動不足による障害発生というように子どもの運動器障害ではスポーツする、しないが二極化してきているということです。新井貞男先生は運動不足による運動器機能不全でも、運動器機能障害による真の運動器機能不全と見かけ上の運動器機能不全があり、成長して障害を残す可能性のある疾病など医療を要するものと指導だけですむものを選別する必要があるということでした。

運動器検診後の受診時のストレッチ指導などは、新井貞男先生が副理事長を務めておられます日本臨床整形外科学会のホームページ上に動画が掲載されています。是非、皆様も参考になさって下さい。

先日、「初期変形性膝関節症の発生機序とその診断」という講演をWebセミナーで聴きました。講師は順天堂大学大学院医学研究科整形外科・運動器医学講座准教授石島旨章先生でした。

石島旨章先生によりますと、変形性膝関節症において人工膝関節置換術などの外科的治療を要する症例は年間8万5千件から9万件くらいであるそうです。これらを重症である変形性膝関節症ととらえると、中等度の変形性膝関節症で手術までは要さないが明らかな症状を認める有症者は約800万人、軽症の変形性膝関節症である有病者は約2500万人であるそうです。

レントゲン写真にてKellgren-Lawrence分類でグレードⅡ以上、すなわち骨棘形成、関節裂隙狭小化を認めるものが変形性膝関節症と診断されるそうですが、石島旨章先生によりますとグレードⅠかⅡの早期のうちに発見することが重要であるということです。変形性膝関節症においては年齢的には50歳前後を境に有病率が高くなるということと、世界的見れば発展途上国より先進国の方が有病率は高いというデータがあるそうです。先進国の方が変形性膝関節症の有病率が高いとは不思議なことですね。

関節軟骨の変性や摩耗という変化は画像検査では、レントゲン検査においては形態学的変化として捉えられますが、MRI検査においては質的変化、形態学的変化の両方の情報が得られます。無症候性のボランティア女性30名を対象とした研究では、MRI検査により45歳以上では浅層に質的変化が認められるのに対して65歳以上では深層にまで質的変化を認めたことにより、年齢と軟骨の厚みには相関関係があり変形性膝関節症の進行に関与するということです。

初期の変形性膝関節症では関節軟骨分解が亢進し、摩耗量が増大することにより滑膜炎が起こり疼痛の原因となるそうです。MRI検査を用いた研究では、無症候性であってもMRI検査において滑膜炎を起こしていると変形性膝関節症発症のリスクが高いという結果が出ているそうです。関節軟骨変性は変形性膝関節症発症よりかなり前から起こっているようですね。

石島旨章先生によりますと膝伸展筋力低下と軽微な外傷は変形性膝関節症発症のリスク因子であるということです。過去の外傷歴が急速型変形性膝関節症の発症リスクを増大させ、1年以内の外傷歴は急速型と通常の変形性膝関節症発症リスクを増大させるということでした。変形性膝関節症では疼痛により活動性低下が起こり、筋力低下、日常生活動作制限につながってしまうということです。変形性膝関節症における疼痛は侵害受容性疼痛であり、関節局所への生体力学的異常に関連する因子と炎症が関係しており、関節局所への過剰な負荷が炎症へとつながるということでした。

変形性膝関節症に対する治療は全て症状改善型治療であり、非薬物療法と薬物療法の併用で行われるべきであるということです。特に早期の変形性膝関節症に対しては早期診断と早期治療が必要であると石島旨章先生は強調されました。大変参考になる有益な講演でした。

昨日、橿原公苑陸上競技場におきまして第96回全国高等学校ラグビーフットボール大会奈良県大会決勝戦が行われました。グラウンドドクターとして参加いたしました。曇り空で時々小雨のぱらつく天候でしたが、芝生は美しくグラウンドコンディションは良好でした。

結果は18対7のスコアで御所実業高校が天理高等学校を下しましたが、大変緊迫した好ゲームでした。開始早々、天理高等学校がノーホイッスルトライを奪って、試合を優勢に進めました。その後に御所実業高校が盛り返して御所実業高校が8対7のスコアで前半を折り返しました。後半になると御所実業高校が地力を発揮して、2トライを追加し勝利をものにしました。天理高等学校もかなりチーム力が高く素晴らしいプレーを見せていましたので、全国大会でその勇姿を見られないのは本当に残念に思いました。御所実業高校には天理高等学校の分まで全国大会で頑張っていただきたいと思います。活躍を楽しみにしています。