三重県名張市/整形外科、リウマチ科、リハビリテーション科、スポーツ整形外科の診療は秋山整形外科クリニックへ

先日開催された第1回医科・歯科合同研修会の講演2は「薬物関連顎骨壊死における医科歯科連携の現状と今後の課題」で講師は三重大学大学院医学系研究科口腔・顎顔面外科教授新井直也先生でした。

新井直也先生は「骨吸収抑制薬関連顎骨壊死の病態と管理：顎骨壊死検討委員会ポジションペーパー2016」の内容に沿って、薬物関連顎骨壊死における医科歯科連携の現状と今後の課題について解説して下さいました。

ビスフォスフォネート(BP)は破骨細胞を抑制することにより骨吸収を阻害する薬剤で、骨転移を有する癌患者および骨粗鬆症患者の治療に広く用いられます。

2003年にBP治療を受けている患者に、頻度は低いが難治性の顎骨壊死が報告され、BP-Related Osteonecrosis of the Jaw (BRONJ) と呼ぶそうです。骨粗鬆症や癌の骨転移による骨病変の新たな治療薬であるデノスマブ治療を受けている患者にもBRONJと同様の顎骨壊死が起こり、DRONJ (denosumab-related ONJ)と呼ばれ、BRONJとほぼ同じ頻度で発生することが判明したそうです。両者を包括してARONJ (Anti-resorptive agents-related ONJ)と呼ばれるそうです。またある種の薬によりBRONJあるいはDRONJの発生率が増加するので米国口腔顎顔面外科学会は薬剤関連顎骨壊死(MRONJ,Medication-related ONJ)という名称を提唱しているそうです。用語だけでも、とても複雑ですね！

ARONJ の診断はポジションペーパー2016によりますと、以下の3項目を満たした場合であるそうです。(1)BPまたはデノスマブの治療歴がある。(2)顎骨への放射線照射歴がない。また骨病変が顎骨への癌転移ではないことが確認できる。(3)医療従事者が指摘してから8週間以上持続して、口腔・顎・顔面領域に骨露出を認める。または口腔内、あるいは口腔外の瘻孔から触知できる骨を8週間以上認める。ただしステージ0に対してはこの基準は適応されない。

ARONJ の発生頻度は、ONJ国際タスクフォースの見解に準じると、BP治療患者の経口投与では患者10万人当たり発生率が1.04～69人、静注投与では患者10万人当たり発生率は0～90人とされているそうです。経口、静注を問わず窒素含有BP治療を受けている骨粗鬆症患者におけるONJ発生率は0.001～0.01であり、一般人口集団に見られるONJ発生頻度0.001%とほぼ同様か、ごくわずかに高いと推定されているそうです。デノスマブ治療患者における発生率では患者10万人当たり発生率は0～30.2人とされているそうです。

日本口腔外科学会が実施したBRONJ発生に関する2006～2008年の全国調査では263例、2011～2013年の調査では4797例のBRONJが報告されているそうです。

ポジションペーパー2016によりますと顎骨壊死のリスク因子は(1)局所性として骨への侵襲的歯科治療、不適合義歯、過大な咬合力、口腔衛生状態の不良、歯周病、歯肉腫瘍、根尖性歯周炎などの炎症性疾患など、(2)骨吸収抑制剤においては、窒素含有BP、デノスマブ、悪性腫瘍用など、(3)全身性としては癌、糖尿病、関節リウマチ、低カルシウム血症、副甲状腺機能低下症、骨軟化症、ビタミンD欠乏症、腎透析、貧血、骨パジェット病など、(4)先天性としてはMMP-2遺伝子、チトクロームP450-2C遺伝子などのSNP、(5)ライフスタイルとしては喫煙、飲酒、肥満など、(6)併用薬としては抗癌薬、副腎皮質ホルモン、エリスロポエチン、血管新生阻害剤、チロシンキナーゼ阻害剤などがあるそうです。しかしながら、（注）としていずれの因子もエビデンスに基づいて確定されたものではないことに留意、と記載されています。

ポジションペーパー2016によりますと短期間のBP休薬がBRONJ発生予防に効果を示すか否かは不明であり、骨粗鬆症患者においてBPを予防的に休薬してもONJ発生の減少は認められていないということです。またBPの休薬により骨粗鬆症患者での症状悪化、骨密度低下および骨折の発生が増加するそうです。これらの背景をEvidence-based Medicine (EBM)の観点に基づいて論理的に判断すると、侵襲的歯科治療前のBP休薬を積極的に支持する根拠に欠ける、と記載されています。一方、骨吸収抑制薬投与を4年以上受けている場合、あるいはONJのリスク因子を有する骨粗鬆症患者に侵襲的歯科療を行う場合には、骨折リスクを含めた全身状態が許容すれば2ヶ月前後の骨吸収抑制薬の休薬について主治医と協議、検討することを米国口腔顎顔面外科学会が提唱し日本口腔外科学会、国際口腔顎顔面外科学会なども提唱に賛同しているそうです。このように侵襲的歯科治療前の休薬の可否に関しては統一した見解が得られていないそうで、ポジションペーパー2016には国際的レベルで医師、歯科医師、口腔外科医を含むチーム体制での休薬可否に関する前向き臨床研究が望まれると記載されています。

新井直也先生によりますとポジションペーパーとはいわば公式見解書というべきものであるそうです。ガイドラインがエビデンスに基づいたものであることに対して、薬物関連顎骨壊死はまだまだ不明の点が多いことを反映して、ポジションペーパー2016にも「いずれの提唱も医学的エビデンスに裏付けされたものではない」という記載があちこちにちりばめられています。骨粗鬆症を治療する医師と、薬物関連顎骨壊死という困難な合併症に対峙する歯科医師の立場の違いも大いに影響していると言えそうです。ポジションペーパー2016では骨吸収抑制薬の投与を受ける予定の患者の歯科治療で基本的に最も大切なことは、主治医である医師と歯科医師の緊密な連携であると記載されています。ポジションペーパー2016の最後には、個々のARONJ症例への対応は医科/歯科医療チーム内での十分な協議、検討により最も適切な方法を選び、患者に全ての情報を提供してインフォームドコンセント得たうえで実施すべきであることを改めて強調したい、と締めくくっています。

新井直也先生は主治医が投薬を開始する2週間前までに歯科が口腔衛生管理と歯科治療を完了しておき、投薬治療中も定期的な歯科検診が行われることが望ましいと述べておられました。新井直也先生は恩師がビスフォスフォネート開発に携わっておられたこと、そしてその研究に関わる可能性もあったという偶然（結局は関わりになられなかったようですが、）そして随分時を経てビスフォスフォネート関連顎骨壊死の治療にも携わるようになったことなど、新井直也先生とBP製剤との不思議な縁を紹介してくださいました。新井直也先生によりますと、ARONJはステージが進むとかなり重篤かつ難治性のようです。歯科医師と医師との連携を強めて、骨折リスク低下と顎骨壊死の発生率低下の両立へと繋げていくことが重要であると思われました。

「健康な子ってどんな子？」を読みました。

著者は健和会病院副院長小児科和田浩先生です。

和田浩先生は一昨年の伊賀地区学校保健研修会で「小児医療現場での子どもの貧困」という講演をして下さいました。

本書を読みますと「第Ⅰ部健康な子ってどんな子？」では子どもが体調を崩したときの対処法、「第Ⅱ部子どもの病気を正しくわかる」では子どもがかかるいろいろな病気、約20についての解説、「第Ⅲ部子育て支援で大切にしたいこと」では子どもの母親へのアドバイスを紹介しています。

第Ⅲ部では「イマドキのお母さんはがんばっている」と和田浩先生は子どものお母さんたちの応援をしておられます。とても温かい和田浩先生からお母さんたちへのエールですね！

8月18日のジャパンラグビートップリーグ2017-2018開幕を控えて、“トップリーグの逆襲”というプロモーションムービーを見ました。

2015年ラグビーワールドカップイングランド大会で南アフリカ代表を破った劇的な勝利をはじめとする日本代表の活躍後に日本中で巻き起こったラグビーブームに現在やや陰りの見られる状況で、2019年ラグビーワールドカップ日本大会の成功にむけて日本ラグビー最高峰であるトップリーグの盛り上がりは欠かせません。

もう一度、あのラグビーブームを盛り返してもらいたいものですね。

先日開催された伊賀地区学校保健研修会の講演(2)は「医療的ケアを必要とする学童の現状と課題 -医療の視点から見えること-」で講師は三重大学医学部附属病院小児トータルケアセンター長岩本彰太郎先生でした。小児トータルケアセンターは在宅医療を必要とする子どもと家族に対する訪問診療・訪問看護活動、地域機関との連携、情報交換による小児在宅医療支援システムの構築などの業務をおこなっているそうです。岩本彰太郎先生は医師、看護師からなるスタッフを統率する小児トータルケアセンターの責任者であるということでした。

岩本彰太郎先生によりますと医療的ケアを要する重症児の基礎疾患発生時期は出生前が52%、出生時が13%、新生児期が24%、自宅生活時が11%であり、89%は新生児期に障害が確認されているそうです。それぞれの患児のライフステージに沿った個別の教育支援計画などの個別支援が必要であるということでした。乳児および新生児死亡率は医療の進歩に伴い年々低下し、平成21年には出生千例あたり乳児死亡率が2.4人、新生児死亡率が1.2人であるそうです。これは世界でもトップクラスの低さであるそうです。全国でも三重県でも出生時体重2500g未満の低出生体重児出生割合は年々増加してきており、1500g未満の極低出生体重児出生割合は三重県で平成16年から平成21年にかけて0.5%超から0.7%超へと徐々に増加してきているそうです。また在胎35週未満の出生児数の年次推移も増加しており、全出生数が1576889例から1070035例と減少しているのに、24～27週が1818例から2254例に、22～23週が106例から458例へと逆に大幅に増加してきているそうです。母の年齢別にみた年次別出生数および出生割合は元々20歳代が最も多かったのが、2009年のデータでは20歳代が39.7%、30歳代が56.0%とピークが30歳代に変化してきているようです。男女別の低体重（やせ）の人（BMI<18.5）の割合はどの年代でも女性の方が高い傾向がありますが、特に女性の30歳代以上で低体重の人の割合がこの増加きているようです。母の年齢階級別では低出生体重児出生割合が年々増加しているそうで、特に40歳以上では著明に増加していくようです。

岩本彰太郎先生はNICU（新生児集中治療室）についても紹介してくださいました。NICUでは以前には保育器は閉鎖式保育器を使っていたそうですが、現在では開放式保育器に変更しているそうです。37週まではお腹の中の環境に近づけるとして、遮光カバーなどを用いて音や光の刺激を抑える工夫もしているそうです。岩本彰太郎先生によりますと小児の発達は胎児期から始まっているのですが、中枢神経などでは妊娠週数3週から奇形誘発因子に非常に敏感な時期となり障害により主要な形態的異常をきたしてしまうそうです。他の主要な臓器も妊娠週数4週から奇形誘発因子に非常に敏感な時期となるそうで、妊娠の初期から非常に重要な時期であるということがわかります。

医療的ケアとして使用する器械、器具は在宅呼吸器、酸素モニター、在宅酸素、気管カニューレ、導尿カテーテル、吸痰器、経鼻胃管チューブ、胃瘻チューブ、ネブライザーなどが挙げられるということです。岩本彰太郎先生によりますと医療的ケア児の全国推移は徐々に増加傾向にあり、平成17年には9403人であったのが平成27年には17078人と増加しているそうです。医療ケア児のうち在宅呼吸器児も増加しており、0歳から4歳の在宅呼吸器児は平成17年には264人であったのが平成27年には3069人と増加しているそうです。三重県の平成28年度のデータでは0～20歳の医療的ケア児は230人で、そのうち人工呼吸器児は39人であるということでした。0～20歳の医療的ケア児は230人のうち就学児は40%、特別支援学校卒業生は4%で、56%は未就学児であるそうです。全国的に見れば義務教育段階の全児童生徒数は平成27年5月1日現在1009万人で減少傾向にありますが、特別支援学校には約7万人0.69%（平成17年比で1.3倍）、小学校・中学校の特別支援学級で約20万1千人2.00%（平成17年比で2.1倍）、通常の学級での通級による指導で約9万人0.89%（平成17年比で2.3倍）、合計で約36万2千人3.58%と増加しているそうです。医療的ケアを含む障害のある児童の就学決定は学校教育法で定められており、学校等の施設設備等の状況などの基礎的環境整備、ソフト、ハード面での個への対応状況など合理的配慮をふまえて個別の教育支援計画の作成・活用をしながら総合的判断をし、就学先決定後も柔軟に就学先を見直していくということでした。

医療的ケアは1979年に養護学校の義務化に伴い就学猶予、就学免除されてきた子どもたちが学校に通うようになり、学校の対応として必要となってきました。医療的ケアはリスクの高い看護師が実施する医療行為（医行為）からリスクの低い非医療者が実施する生活援助行為まで様々あり、口鼻腔吸引、気管カニューレ内吸引、経鼻経管栄養注入、胃瘻注入、腸瘻注入などの行為はその中間くらいの行為であり個別判断により行われるものであるそうです。岩本彰太郎先生によりますと学校スタッフにより医療的ケアが行われることの意義・必要性には教育的意義、医療的意義、福祉的意義があるそうです。学校において日常的に痰の吸引や経管栄養などの「医療的ケア」が必要な児童生徒が増加しているので、平成28年4月から施行される障害者差別解消法等を踏まえ、医療的ケアを必要とする児童生徒の教育の充実を図るため、これまで特別支援学校を対象としていた看護師配置補助について、小学校・中学校等を追加するとともに人数の拡充を図る特別支援教育専門科（看護師）配置事業が平成28年度から始まったそうです。

岩本彰太郎先生によりますと、親にとって子どもが障害を持つということは、染色体異常などの出生前の要因によるものや早産、低出生体重、仮死などの周産期の要因によるものであれば、思い描いていた「こども」を喪失することで、「自分のせいでこうなった。」、「元気に産んでやれなかった。」「何か悪いことでもあったのだろうか。」などと考えてしまいがちであるということです。また脳炎後後遺症などの出生後の要因によるものであれば、元気で一緒にいた「こども」を喪失することで「自分のせいでこうなった。」、「自分が気づいてやれなかった。」、「もっとこうしていれば」などと考えてしまいがちであるということでした。家族がこどもの障害と向き合う過程には、紆余曲折があるがいずれは障害のある子どもを受容する場合や、親の悲しみは続き、子どもの成長に伴う転換期において繰り返し経験される場合や、否定（落胆）と肯定（適応）を繰り返しながら受容していく場合などがあるそうです。家族の障害受容の側面には4つの要因があり、わが子の受容、家族の問題の受容、親自身の人生の受容、社会受容であるそうです。わが子の受容としては障害に対する疑問や不安と、障害の内容と理解、子どもの現状への理解、子どもの人生の受け入れなどがあり、家族の問題の受容としては、兄弟児との関係・問題、家族間の理解、経済問題などがあり、親自身の人生の受容としては、親の思い（あるべき人生）、親自身の生活、親の加齢と健康に関わる問題などがあり、社会受容としては、教育の保証（統合教育など）、学齢終了後の社会生活の保証（社会参加）、地域社会の理解と協力（支援）、子どもと家族のあたりまえの生活、社会福祉の支援が整備されるための親の行動や活動（仲間づくりとエンパワーメント）などがあるそうです。患者・家族中心のケアとしてヘルスケア提供者・患者・家族の間で相互に有益なパートナーシップを築くことが重要であり、要点は尊厳・尊重、情報共有、参加、協働であるということでした。

日本医師会におきまして小児の在宅療養について課題の整理と対応、方策を検討し、国や関係各方面に提言を行うために2016年10月に小児在宅ケア検討委員会（プロジェクト）が発足したそうです。岩本彰太郎先生によりますと三重県でも重症児連携地区拡充のために三重県南部医療的ケア地域支援連絡会議“みえる輪ネット”が済生会明和病院なでしこに事務局をおいて組織されているそうです。

岩本彰太郎先生は最後に、どんなに重い病気を抱えた子どもでも社会参加できる町創りを目指して！とおっしゃっておられました。岩本彰太郎先生の熱意と地道な努力に感嘆いたしました。

本日、三重県医師会館におきまして第1回医科・歯科合同研修会が開催され出席いたしました。講演1は「観血的処置時の抗血栓薬への対応」で講師は三重大学大学院医学系研究科循環器・腎臓内科准教授山田典一先生でした。

止血機能は出血を止める生体の防御反応で、不適切に過度に起こると病的血栓形成を招き、血流障害へとつながります。山田典一先生によりますと、脳血管で生じると脳梗塞、左心房（心房細動）、機械弁、心室瘤などで生じると脳塞栓症、全身塞栓症、心臓冠動脈で生じると心筋梗塞、末梢動脈で生じると四肢壊死、深部静脈で生じると深部静脈血栓症、肺血栓塞栓症へとつながるそうです。抗血栓薬の使用目的と関連疾患について、動脈血栓は白色血栓（血小板血栓）で虚血性心疾患、アテローム血栓性脳梗塞、ラクナ梗塞などの疾患で起こり、治療薬はアスピリンなどの抗血小板薬であり、静脈血栓は赤色血栓（フィブリン血栓）で静脈血栓塞栓症、心房細動に伴う心原性脳塞栓、全身性塞栓症などの疾患で起こり、治療薬はワーファリンなどの抗凝固薬であるということです。わが国で使用可能な抗凝固剤はワーファリンの他にDOACと呼ばれる薬剤であるそうです。DOACはワーファリンよりそれぞれ半減期が短いという特徴もあるようです。山田典一先生によりますと日本循環器学会作成の循環器疾患における抗凝固・抗血小板療法に関するガイドラインにおいて、抗血栓療法の適応は脳梗塞のうちアテローム血栓性梗塞、ラクナ梗塞などの非心原性脳梗塞の場合にはアスピリンなどの抗血小板療法が選択され、心房細動、左室血栓、急性心筋梗塞、人工弁置換などの心原性脳梗塞症はワーファリンやDOACなどの抗凝固療法、急性肺血栓塞栓症、深部静脈血栓症などの静脈血栓塞栓症の場合はDOACなどの抗凝固療法が選択されるそうです。循環器疾患における抗凝固・抗血小板療法に関するガイドラインや心房細動治療（薬物）ガイドラインにおいて至適治療域にPT-INRをコントロールしたうえでのワーファリン内服継続下での抜歯、白内障手術や抗血小板薬の内服継続下での抜歯、白内障手術はクラスⅡaで推奨されるということでした。消化管内視鏡や手術の場合でも出血軽危険度の場合は抗凝固薬や抗血小板薬も継続して行うが、出血高危険度の場合は休薬や代替薬の考慮が必要であるということでした。ワーファリン療法の代替として未分化ヘパリンを投与する方法をヘパリン橋渡し療法（ヘパリンブリッジ）というそうです。

科学的根拠に基づく抗血栓療法患者の抜歯に関するガイドラインでは、ワーファリン服用患者で、原疾患が安定しINRが治療域にコントロールされている患者では、ワーファリンを継続投与のまま抜歯を行っても重篤は出血性合併症は起こらないことが推奨されており、逆にワーファリンを抜歯時中断した場合、約1%の患者において重篤な血栓・塞栓症が発症し、しばしば死の転帰をとる、と述べられているそうです。

出血リスクからみた手術・手技の分類では、抗凝固薬の中止が必要ではない手術・手技として、歯科治療では1～3本の抜歯、歯周外科治療、膿瘍切開、インプラント・ポジショニングなど、眼科治療として白内障、緑内障治療、手術を伴わない内視鏡、体表面の手術（腫瘍切開、皮膚の小切除など）が挙げられるそうです。出血高リスクの手術・手技としては、左側の複雑なアプレーション（肺静脈隔離術、心室頻脈）、脊髄麻酔、硬膜外麻酔、腰椎穿刺（診断目的）、胸部手術、腹部手術、整形外科の大手術、肝生検、経尿道的前立腺切除術、腎生検などが挙げられるそうです。出血高危険度の場合にワーファリン単独投与の場合にはINR治療域であるかヘパリンブリッジまたは一時的DOAC変更が考慮され、DOAC単独投与の場合には当日休薬またはヘパリンブリッジが考慮されるということでした。DOACの場合には、ピーク期を避けることも重要であるということでした。

山田典一先生はインフォームド・コンセントの重要性を指摘しておられました。抗血栓薬休薬に伴う血栓症発症のリスクと抗血栓薬継続投与に伴う出血のリスクについて患者と家族に十分なインフォームド・コンセントを行うことが重要で、抗血栓薬休薬していても出血が起こる可能性がことや抗血栓薬継続していても血栓や梗塞が起こる可能性があることも説明が必要であるということでした。

山田典一先生は抗血栓薬の観血的処置（手術）時の安易な中止は重篤な血栓症発症につながりかねず厳に慎むべきであり、観血的処置や手術時の抗血栓薬の取り扱いは、抗血栓薬を投与する医師と処置（手術）を行う医師とが情報を共有し個々の症例について中止に伴う血栓症発症リスクと出血リスクを十分に考慮して慎重に決定するべきであると述べられました。抗血栓薬中止に伴う血栓症は機能的予後不良であることから休薬しないことを基本とし、出血の高リスク群ではヘパリンブリッジを行い対処すると山田典一先生は述べられました。

山田典一先生の懇切丁寧な説明に、会場におられました歯科医師会、医師会両方の先生方が観血的処置時の抗血栓薬への対応に理解を深められた様子でした。この様な合同研修会は歯科・医科の相互理解を深め、共通認識を持ち、情報を共有するために有意義であると思われました。