三重県名張市/整形外科、リウマチ科、リハビリテーション科、スポーツ整形外科の診療は秋山整形外科クリニックへ

先日、第5回糖尿病を考える会in名張が開催されました。特別講演は「患者さんのやる気を引き出す対話法～糖尿病コーチング～」で講師は佐世保中央病院糖尿病センター長松本一成先生でした。

コーチングに関しては、以前から興味はあったもののほとんど知識がなく、一度専門家の話を聞いてみたいものだと思っておりました。私が糖尿病の治療をすることはありませんが、森岡内科クリニック院長森岡浩平先生にコーチングの有名な先生が来るので、ということでお誘いいただき今回出席いたしました。森岡浩平先生もコーチングに詳しく、臨床で実践しておられます。今回大変有意義な会で、出席して本当によかったと思いました。

松本一成先生によりますと、コーチングとはクライアントが自らのゴールを設定し、それに向かって行動を起こすことを目的とした特殊なコミュニケーション法であり、コーチは主に質問することにより上記を実行するということでした。基本理念は「人が必要とする答えは、その人の中に存在する」ということでした。私が持っている答えを教えてあげるというTeaching（ティーチング）とは異なり、あなたが持っている答えを一緒にさがそうというのがCoaching（コーチング）であるということでした。

松本一成先生によりますと、医療者は「患者さんの話をよく聴きなさい。」と指導されるが、よい聴き方とはどんな聴き方か？ということを教えてもらうことは少ないということでした。これは成る程と思われるところでした。確かに、よい聴き方とはどんな聴き方か？ということを指導してくれる人にはあまり出会ったことがありません。松本一成先生によりますとコーチングのスキルとしてのよい聴き方とは、①話すよりも聴くことに時間を割く、②批判をしない、判断もしない（ゼロポジション）、③聴いているというサインを送る、④視線はやわらかく相手に合わせる、⑤最後まで聴く、途中で口を挟まない、⑥どう答えるかは、相手が話し終えてから考える、⑦沈黙を受け入れる、⑧辛抱強くなる、⑨相手の結論を先取りしない、などであるそうです。医師は患者の話を根気強く聴くことが苦手であるそうで、約20秒で口を挟むという報告があるそうです。

松本一成先生によりますと「ゼロポジション」とは相手の話をサマライズできるように集中して聴く態度であるそうです。話し手が自分の言葉で話してみて、自分の考えを確認することをオートクラインというそうです。聞き手が話し手の話を聴いた後で、話し手にサマリーを返すことをサマリー返しというそうで、オートクラインとサマリー返しにより話し手の行動は促進するそうです。

松本一成先生によりますと「頷きと相づち」も重要であるということでした。対話中に温かい頷きと相づちをできるだけたくさん入れることで、「あなたの話をもっと聞かせて」というメッセージを送るそうです。「オウム返し」は相手の語尾を繰り返すことで「あなたの話を受け止めています」というメッセージを送れるということでした。

松本一成先生によりますとコーチングは「質問型コミュニケーション」とも呼ばれるそうです。「どう思いますか？」「どう考えますか？」といった質問の仕方はオープン型質問といい、相手が自分の言葉で話そうとするために話題や情報を得られやすいそうです。これからのことを聞く未来型質問はクライアントのレパートリーの中からアイデアを出してもらう質問で、面接の終わり際に使うと有効であるということでした。

松本一成先生は行動変容を目的とした4つの質問パターンとして①現状維持の不利益、②変わることの利益、③変化に対する楽観性、④変化の決断の4種類を提示して下さいました。

松本一成先生によりますと漠然とした言葉の塊を、聞き返しによってほぐしていくことも有効であるということでした。クライアントの考えをできるだけ正確に言葉で表すことが「共感する」ことに繋がるそうで、松本一成先生によりますと、そのためには「聞き返し」で確認することだそうです。同情や同感ではなく、共感的理解が行動を変えるそうです。このあたりはちょっと理解の難しいところですね。ともすると共感と同情や同感を取り違えてしまいそうです。そしてなんと、共感が高い主治医であれば、その糖尿病患者の治療成績がよいという報告もあるそうです。

松本一成先生によりますと「承認する」ことも大事なコーチングの基本スキルであるということです。「承認する」ことは「私はあなたの味方です。」と言っていることと同じで、承認されると自己効力感が高まるそうです。時間を置かずに承認することで結果として行動が増えるそうで、オペラント条件づけと言うそうです。松本一成先生によりますと承認の仕方も、客観的な事実を承認するYouメッセージと主観的な影響を伝えるIメッセージで承認することが重要であるそうです。特にIメッセージで承認することが重要であるということでした。

松本一成先生によりますと「言った」・「聞いていない」というトラブルは医療業界ではよくあることで、確実に伝えるための方法として2つのスキルを紹介してくださいました。一つは「枕詞で許可を取る」ということで、相手に許可を求める枕詞を使うと、その後のメッセージのとおりが非常によくなるということです。もう一つは「情報提供」で「相手によって内容や順序を変える」すなわち個別対応が重要であるということでした。

松本一成先生はコーチングフローとして4 Stepモデルを紹介してくださいました。これは①現状の明確化、②ギャップの明確化、③具体的な行動目標の設定、④考え得る障害と対策からなります。

松本一成先生は佐世保中央病院におけるコーチングを用いた栄養看護外来を紹介してくださいました。看護師、栄養士、医師、他職種との協働チーム医療であり、患者様の自主性を重んじているそうです。診察の流れは、予約患者さんの受診、体重・血圧のセルフチェック、採血・採尿、栄養看護外来（検査結果報告とコーチング・情報提供）、医師診察、会計、だそうです。栄養看護外来に際しての注意事項は、①「感情を聴くこと」を最優先とする。②検査結果そのものよりも、行動に焦点を当てる。③断定的な言い方「良い」「悪い」などは安易に使わない。④「患者さんの抵抗」には抵抗しない。⑤機が熟していないときには、目標設定まで持って行こうとしない。だそうです。

栄養看護外来の特徴は①当日の検査結果をすべての患者に報告（リアルタイム）。②チームでコーチングを行い、患者もチームの一員として自己管理できるように支援。③患者自身による活きた行動目標の設定（可能な場合）。④栄養士（主に食事療法担当）と看護師（薬物やフットケアなど担当）が得意分野の知識を共有。⑤コ･メディカルから医師へバトンをつなぐ分担制診療。などであるそうです。

栄養看護外来のアウトカムとして高頻度に見られるのは行動変容、HbA1cの改善などであるそうです。コーチングはまさに糖尿病診療にうってつけの方法ですね。いや、糖尿病の治療だけではなく、診療全体に用いられて活用されるべき手法であると思われました。私にとってコーチングの話は大変興味深く思われ、今後更にコーチングについて学んでみたいものだと思いました。

先日、第2回名張疼痛セミナーが開催されました。特別講演は「変形性膝関節症に対する治療の進歩と患者満足度」で講師は三重大学大学院医学系研究科運動器外科学・腫瘍集学治療学准教授長谷川正裕先生でした。

保存的治療で改善しない変形性股関節症に対する手術治療として全人工股関節置換術、保存的治療で改善しない変形性膝関節症に対する手術治療として全人工膝関節置換術はよく行われる治療です。しかしながら長谷川正裕先生によりますと術後疼痛残存は全人工股関節置換術では7～23%、全人工膝関節置換術では10～47%という調査結果であったそうです。手術後の満足度調査では全人工股関節置換術では7%、全人工膝関節置換術では約20%（15～25%）が不満足という調査結果であったそうです。これらの背景を踏まえて、長谷川正裕先生は変形性膝関節症に対する治療の進歩と患者満足度について解説して下さいました。

日本整形外科学会変形性膝関節症診療ガイドラインによりますと変形性膝関節症の治療として推奨度グレードA（行うように強く推奨する）は教育、有酸素運動、減量、歩行補助、NSAIDs、全人工膝関節置換術などです。長谷川正裕先生によりますとNSAIDsは消化性潰瘍の問題があるのでCOX-2選択的阻害薬が望ましいが、12週間単独投与すると15%に胃潰瘍が生じたというデータがあるそうで、単独投与は危険であるということでした。長谷川正裕先生によりますと全人工膝関節置換術は費用対効果も高い治療方法であるということでした。

変形性膝関節症の治療として推奨度グレードB（行うように推奨する）は理学療法、装具、足底板、アセトアミノフェン、外用のNSAIDs、カプサイシン、ヒアルロン酸注射、高位脛骨骨切り術などです。長谷川正裕先生によりますとアセトアミノフェンは欧米では長く第一選択薬とされてきましたが、肝機能障害や消化性潰瘍の問題も指摘され、325mgを超えて含有する合剤は推奨されないということでした。長谷川正裕先生によりますとヒアルロン酸関節内注射は日常よく行われる治療で日本整形外科学会の推奨度グレードBで推奨強度87%ですが、国際変形性関節症会議（OARSI）では推奨強度64%であり、米国では効果少なく副作用多いということから行わないことが強く推奨されているということでした。ヒアルロン酸関節内注射は日本では標準的によく行われる治療ですので驚きましたが、長谷川正裕先生によりますと対象となっている変形性膝関節症のグレードが異なることや、全人工膝関節置換術の適応範囲が広いことなども影響しているであろうということでした。ステロイド関節内注射は逆に海外における評価が高く、OARSIガイドラインでは推奨強度が78%であるのに対して日本では推奨強度63%、推奨度グレードC（行うことを考慮してよい）であるそうです。推奨度グレードBである高位脛骨骨切り術は全人工膝関節置換術の適応を約10年遅らせることができるということですので、長谷川正裕先生は70歳までを高位脛骨骨切り術の適応としておられるそうです。

OARSIガイドラインでは非手術療法としてまずCore Treatment（運動、教育、減量、自己管理）を行い、続いて行うよう推奨される治療法を膝以外の変形性関節症の有無、合併症（糖尿病、心疾患、腎疾患、消化器出血、うつ病、肥満などによる活動制限）の有無により4グループに層別化しているそうです。全てのグループにステロイド関節内注射が含まれており、膝以外の変形性関節症がなく合併症のある場合はステロイド関節内注射に加えて外用NSAIDs、歩行補助具だけが推奨されること、膝以外の変形性関節症があるグループと膝以外の変形性関節症がなく合併症のないグループでデュロキセチンが推奨されることなどが特徴的であるようです。

長谷川正裕先生は全人工膝関節置換術の手術治療を数多く手がけておられますが、最近新たな取り組みとして前十字靱帯、後十字靱帯温存する全人工膝関節置換術や、大腿膝蓋関節症に対して大腿膝蓋関節置換と人工膝単顆置換術の組み合わせなども行っておられるそうです。全人工膝関節置換術の術中にナビゲーションシステムを用いて人工関節の設置や術後のアライメントは一層正確性を増してきているということでした。しかしながら人工膝関節全置換術後に約20%に疼痛が残存するということですが、活動性が高いと膝の症状が軽い傾向があり、高齢者では膝の症状が強い傾向があるそうです。変形性膝関節症に伴う痛みのメカニズムには疼痛感作や下行性疼痛抑制系が大きな役割を果たしており、膝以外の全ての部位で疼痛の閾値が低下していることもあるそうです。

長谷川正裕先生によりますと全人工膝関節置換術での入院期間は約3週間、高位脛骨骨切り術では約5週間であるそうです。以前より入院期間はかなり短縮されているようです。

人工膝関節全置換術後に長期を経て人工関節の弛みが生じないか危惧されるところですが、長谷川正裕先生によりますと手術技術の進歩により人工膝関節の耐用年数は約20年まで延びているのではないかということでした。活動性が高い方が膝の症状が軽い傾向があるとはいえ、以前には人工膝関節全置換後にスポーツなどをすることは考えられなかったと思います。長谷川正裕先生によりますと現在では全人工膝関節置換術後にゴルフはOK、テニスもダブルスならばOKとしているそうです。変形性膝関節症に対する治療として全人工膝関節置換術の進歩は著しいと思いました。

先週放送の「ためしてガッテン！」は「新・現代病！世界に広がる謎の痛み」という題に惹かれて視聴いたしました。

皆さん、「スマートフォンサム」という言葉をご存じですか？実は私も初めて聞きました。「サム」とは親指のことです。世界中で普及しつつあるスマートフォンですが、スマートフォンを人差し指で操作していると問題ないのですが、親指で操作すると手首を痛めることがあり、これを「スマートフォンサム」と呼ぶそうです。

実はこれは母指狭窄性腱鞘炎なのですが、その成因について番組では興味深い解説をしていました。発生学的に人間の手指は、猿と同様に握る（指を屈曲する）動作が重要なので筋肉が発達しており、指を伸ばす動作は重要性が低いので指を伸ばす筋肉は弱いということです。さらに指を伸ばす筋肉は腱の部分が多く、親指を伸ばす筋肉の腱は手首の親指側を通っており、そこに腱が通るトンネルである腱鞘が存在するのです。また腱鞘は解剖学的にバリエーションがあり、内部に隔壁が存在する場合は、さらに腱鞘炎をきたしやすいということでした。つまり元々弱い筋肉である親指を伸ばす筋肉を酷使すると、腱鞘のところで炎症を起こしてしまい腱鞘炎発症し、手首の親指側の痛みを生じるということです。

それにしても手首が痛いのに、まさかその原因が親指にあったとは、確かになかなか気づきにくいでしょうね。

出演しておられた先生によりますと、以前はピアニストや美容師などの手を酷使する特定の職業の人に多かったらしいのですが、最近はごく普通の若者やサラリーマン、主婦にも多く見られるようになったということでした。その原因は親指の使いすぎなのですが、スマートフォンを親指で操作したり、パソコンのキーボードをよく使ったりすることにより起こることが多いそうで、世界中に？広がってきているそうです。

特定の年齢の女性に多いという特徴もあるようです。40～50歳代の女性で更年期に体内のホルモンバランスが変化し、炎症を抑える機能が低下して腱鞘炎を起こしやすくなるようです。また出産の前後にもホルモンバランスの変化に加えて、赤ちゃんを抱っこするときの親指の負担で腱鞘炎を起こしやすくなるようです。

番組でも紹介がありましたが手首の腱鞘炎のチェック法は親指を曲げて、他の4本の指で親指を軽く握り、親指側を上にした状態で手首を小指の側に軽く曲げて、手首に強い痛みが出れば手首の腱鞘炎が起きている可能性があるという方法で「アイヒホッフテスト」といいます。またこの手首の腱鞘炎は「ドケルバン病」とも呼ばれます。ともに外国人の名前で、一般にあまり馴染みはないでしょうね。

出演しておられた先生によりますと手首を守るために気をつけることは、まず痛みが出たときにもんではダメということです。炎症が起こっている部分をもむと、患部にダメージを与え症状が悪化するということです。スマートフォンが原因であれば親指の操作を避けてできるだけ人差し指などを使うことや、パソコンを使うときにはキーボードの手前にタオルを敷いてその上に手を乗せて操作することで親指の負担を減らすことなどが勧められるということでした。

症状が強いときや長引いているときは、整形外科の受診が勧められるということです。治療はサポーターなどによる患部の保護や、痛み止めの注射が中心になります。

私のようにアナログ人間で、スマートフォンの使用は人差し指超スロー操作をしている場合には、スマートフォンサムは無縁かと思われました。それもまた情けない話ですね。

（本日の産経新聞記事から抜粋）

今日は敬老の日です。

総務省が17日に発表した人口推計によりますと、15日時点で国内の90歳以上人口が初めて200万人を突破し、206万人になったということでした。

本日の産経新聞記事によりますと、昭和55年に12万人であった90歳以上人口は、平成16年に102万人となり、その13年後の平成29年に206万人ですので、この13年間で倍増したということになります。医療の進歩の賜とはいえ、数字で見るとこれは本当に驚くべき高齢化の進行ですね。

欧米主要6カ国と比較した高齢化率でも日本はダントツに高いようです。

全就業者に占める65歳以上の人の割合は11.9%で、高齢者の社会での役割はますます増加してきているようです。生活設計やセカンドライフのあり方も、今後どんどん変化していくのかもしれませんね。

それにしても、産経新聞に載っていた「90歳以上人口の推移」のグラフは衝撃的です。こんな急激な右肩上がりのグラフって…見たことあります？

先日、名賀医師会臨床懇話会が開催されました。特別講演は「最新のエビデンスから考える骨粗鬆症治療薬の使い分け」で講師は三重大学大学院医学系研究科運動器外科学・腫瘍集学治療学教授須藤啓広教授でした。

骨粗鬆症治療薬は最近、多く開発されて治療の選択肢が多くなってきました。須藤啓広教授は最新のエビデンスに基づいて、骨粗鬆症治療薬の使い分けをわかりやすく解説して下さいました。

須藤啓広教授はまず、脆弱性骨折である大腿骨近位部骨折は全例骨粗鬆症であり骨粗鬆症薬物治療の適応であるということを強調されました。これは大腿骨近位部骨折の治療後であっても、骨粗鬆症薬物治療が継続されずに終わってしまう例が多いということなどが背景にあると思われます。須藤啓広教授は大腿骨近位部骨折後に適切な骨粗鬆症治療がなされないと生存率が低下し生命予後が悪化すること、大腿骨近位部骨折後に反対側を再び受傷することが多く脆弱性骨折は骨折の連鎖を起こすこと、両側の大腿骨近位部骨折を起こすと生存率がさらに低下し、予後が悪化することなどを理由として挙げられました。

それでは、どの薬剤を選択するかですが、須藤啓広教授はエビデンスから考えると有効性の評価Aであるビスホスホネート薬（アレンドロン酸、リセドロン酸）、デノスマブ、ゾレドロン酸から選ぶのが合理的であると述べられました。75歳以上の人に対する大腿骨近位部骨折抑制効果はデノスマブで有効性が認められているそうです。骨折部の骨癒合に対する骨粗鬆症治療薬の影響は、ビスホスホネート薬、デノスマブでも臨床的には骨癒合への悪影響は報告されていないということでした。

須藤啓広教授は次に脆弱性骨折である椎体骨折は骨粗鬆症であり、骨粗鬆症薬物治療の適応であるということを強調されました。椎体骨折は単純レントゲン写真にて新鮮例か陳旧例か判別しにくい例をしばしば認めます。須藤啓広教授は座位と立位のレントゲン写真を比較することにより、椎体骨折が新鮮例か陳旧例かの診断精度が上がるデータを示されました。椎体骨折症例に対して適切な骨粗鬆症薬物治療がなされないと生命予後が悪化し、特に椎体骨折を三カ所以上起こしていると有意に生存率が低下するそうです。椎体骨折に対して有効性の評価Aである骨粗鬆症薬物治療はエルデカルシトール、ビスホスホネート薬（アレンドロン酸、リセドロン酸、ミノドロン酸、イバンドロン酸）、SERM（ラロキシフェン、バセドキシフェン）、副甲状腺ホルモン薬（テリパラチド遺伝子組換え、テリパラチド酢酸塩）、デノスマブです。副甲状腺ホルモン薬は骨折の危険性の高い骨粗鬆症に適応されるということです。

須藤啓広教授によりますと、生命予後の悪化につながる骨折の連鎖を絶つためには、まず骨密度検査を積極的に行うこと、必要に応じて胸腰椎レントゲン検査をすることであると強調されました。椎体骨折の約3分の1は無症状であるということですので、疼痛がなくても身長低下や脊椎変形の疑われる症例には胸腰椎レントゲン検査が必要ですね。

骨粗鬆症治療薬では薬物により報告されている骨密度増加割合は様々です。須藤啓広教授は「Goal-Directed Treatment for Osteoporosis」ということを紹介してくださいました。これは元々の骨密度から約3～5年で薬物治療を行うことにより目標とする骨密度に達するように、骨密度増加効果別に薬剤選択を考えるということです。これによりますと骨密度低下の著明な場合には骨密度増加割合の大きい副甲状腺ホルモン薬、デノスマブ、ビスホスホネート薬などからの選択が望ましいということでした。副甲状腺ホルモン薬（テリパラチド遺伝子組換え）からデノスマブへの逐次療法で大幅な骨量増加が得られたそうです。これは順序が大事で、骨形成促進剤投与後に骨吸収抑制剤投与することが有効であるということでした。副甲状腺ホルモン薬（テリパラチド酢酸塩）からデノスマブまたはビスホスホネート薬へのスイッチではデノスマブの方が有意に骨量増加し背部痛減少したというデータがあるそうです。しかしながらデノスマブ中止後に1年間で骨密度減少を認め、脆弱性骨折の危険性が増加したということで注意を要するようです。

須藤啓広教授は整形外科のみならず他科の診療所においても、骨粗鬆症治療を必要とする方に確実に薬物治療がなされることの重要性を説かれ、薬物治療薬の使い分けをガイドラインに沿って大変わかりやすく解説して下さいました。