三重県名張市/整形外科、リウマチ科、リハビリテーション科、スポーツ整形外科の診療は秋山整形外科クリニックへ

先日、第4回名張プライマリケアを考える会が開催されました。基調講演は「認知症診療において心がけていること～診断、治療、生活声援の場面から～」で講師は上野病院院長平尾文雄先生でした。

はじめに平尾文雄先生が院長をされている上野病院の紹介がありました。上野病院は精神科単科410床の病院で認知症対応グループホーム4カ所、デイサービス1カ所、精神疾患対応グループホーム1カ所、地域活動支援センター2カ所、訪問看護ステーション2カ所を展開しておられます。上野病院での認知症への取り組みは物忘れ外来、認知症疾患治療病棟での入院医療、認知症デイケア、MCIデイケア、訪問看護、啓発事業として「いきいき教室」などの住民向け連続講座、上野病院メンタルヘルス出前教室での出張講演会、認知症カフェ「にんにんカフェ」の運営などであるそうです。

平尾文雄先生は「認知症」を診療する際の大前提として次の3点を挙げられました。1つめは今の医学では「認知症」を完治させることはできないということで、初期の進行をすこしでも食い止める（緩くする）ことや（行動・心理症状）BPSDへの治療、対応が大事であるということでした。2つめは認知症の症状は「生活のしづらさ」に直結するので、治療が生活のしやすさをもたらさないと意味がないということでした。3つめは認知症高齢者自身と取り巻く環境を見渡し、本人の力を引き出すこと、そして本人、家族の暮らしを支援する医療が重要であるということでした。

平尾文雄先生は①「診断」の場面では‥、②「治療」の場面では‥、③「生活支援」の場面では‥、の3点に分けて説明して下さいました。まず「診断」の場面では‥に関して、平尾文雄先生は認知症の診断基準を示して下さいましたが、認知症診断の流れは記憶力、判断力や会話能力などの認知機能が低下し意識障害がなくて、社会生活に支障をきたした状態で、脳の器質的な障害の存在やうつ病などとの鑑別を行い、認知症と診断されるそうです。認知症診断のポイントは認知症かどうかの見極め（うつ病、せん妄、てんかんなど紛らわしい病態との鑑別）、治る認知症ではないか（慢性硬膜下血腫、正常圧水頭症、甲状腺機能低下症、ビタミン欠乏症、腎不全、肝性脳症、薬剤によるものなど）、認知症であるとすればどのタイプか（アルツハイマー型、レビー小体型、前頭側頭型、脳血管性）、重症度（認知機能）、BPSDの整理、生活環境等の問題の見極めなどであるそうです。

「治療」の場面では‥に関してまず平尾文雄先生はどこで診てもらうかに関してかかりつけ医でもできること（典型例の診断と抗認知症薬の処方、介護保険診断書作成などでの福祉へのつなぎ）と専門医（精神科医）がやるべきこと（非典型例の診断、治る認知症の見極め、BPSDの治療、行く末を見越したケースワーク、保健・医療・福祉のコーディネート）を示して下さいました。認知症の治療は薬物療法（抗認知症薬、BPSDへの対処療法）、非薬物療法（認知トレーニング、リアルオリエンテーション、音楽療法、回想法など）、家族への支援などであるそうです。BPSDへの薬物療法では薬の効果が出やすい症状（興奮、暴力、奇声、不眠、幻覚、多動）と薬の効果が現れにくい症状（徘徊、不潔行為、過食・不食、ものいじり、不活発）があるということで、興奮を抑える、鎮静するのは可能であるが、行動のまとまりや活動性をとりもどすことは難しいということでした。認知症への入院治療のメリットは激しい興奮、精神症状、問題行動の鎮静が可能、細やかな観察と薬剤調整、身体合併症への対応などで、デメリットは環境変化による、習慣や自発性の喪失、刺激がない、話し相手がない、生活感がない、などであるそうです。精神科に入院してもらうことが勧められる入院の絶対適応は治る認知症（甲状腺疾患、ビタミン欠乏症などによる認知症）への治療、治療可能なBPSD（幻覚妄想、せん妄、うつなど）などであるそうです。家族の希望も聞きながらの入院の相対的適応は介護施設では対応できないが、治療も難しいBPSD（奇声、介護抵抗‥）を持つ患者さん、行き場のない患者さん（急に在宅介護が無理になったが、ショートステイすら見つからない‥、一般病院での身体疾患への急性期治療が終わったが、老健や療養病棟では認知症もありちょっとしんどい‥）などであるそうです。入院にあたって大事なことは何のために入院するのかを、治療者、医療スタッフと家族、支援者との間でしっかりと共有する（BPSDを治す、ご家族に休んでもらう、環境を変えつつ今後の方向性を見直すなど）ことと退院後の暮らしを入院初期からイメージしておくこと（在宅か施設か。それにより入院中にしておくべきことが変わる。関係者の十分な意思疎通が必要で家族のホンネはどこにあるのか、施設スタッフの思いは？など）であるそうです。

「生活支援」の場面では‥に関して、平尾文雄先生は本人に対しては診察場面で「安心」を処方することを心がけており、デイケア、デイサービスなどの集える場所を是非持っていて欲しいと思っておられるということでした。診察場面で「安心」を処方することとは、笑顔で診察室にお迎え、「忘れてもいい、忘れて当たり前、どんどん忘れなさい」、「これから物忘れはもっと増えるよ。それが年をとるって事だから」、「若い者にどんどん頼りましょう。みんなで笑顔で過ごしましょう」などの声かけ、そして「きょういく」と「きょうよう」を心がけて！ということでした。「きょういく」と「きょうよう」とは「教育」と「教養」ではなくて「今日　行く」と「今日　用（事）」であるそうです。これは面白いですね。平尾文雄先生は家族に対しては見通しを伝える、認知症老人の心理の説明（混乱、とまどい、恥、自尊感情の低下などがBPSDを悪化させる。）、家族の心のゆとり、休養の必要性を強調する（家族の安心が本人の安心につながる。）ことなどが重要で、「家族だから」こそしんどいので、早くから公的サービスを利用する事を勧めるということでした。平尾文雄先生は先を見据えた治療・処遇のあり方として3段階を示して下さいました。第1段階は在宅生活の維持で認知症そのものの進行を予防（薬物療法、環境調整）、BPSDの治療（薬物療法、関わり方の工夫）、在宅介護支援（ホームヘルパー、訪問看護、成年後見制度や地域福祉権利擁護事業の利用）であるそうです。第2段階はショートステイを利用して居場所を増やすことであり、お馴染みの場所・スタッフを作ることにより、息の長い介護のために家族も息抜きが得られ、将来の施設入所の移行がスムーズになるというメリットもあるということでした。第3段階では在宅介護が不可能になれば施設入所も考えに入れるということでした。

平尾文雄先生は、私たち一人一人がバラバラにできることは限られていますが、みんなの「善意」が集まれば、想像を超えた力が発揮できるはずであると述べられました。不安は人の能力を損ない、「安心」は、その人の能力を最大限引き出すために欠かせない要素であるということです。認知症になっても安心して住める街を作ることが、高齢者のメンタルヘルスを支える基盤になり、これこそが認知症の一次予防に欠かせない部分であるということでした。安心は、保健、医療、福祉の制度充実だけでは得られず、認知症になっても「人としての尊厳を大事にしてもらえる」という理念の裏打ちが必要であるということでした。平尾文雄先生はご本人の真のニーズを大事にしたいものですね、と述べられ、まず我々が安心することが大事であり、認知症高齢者にこの人と良い関係を持っている、この人と良い繋がりを持っている、と思ってもらい、認知症高齢者の自尊心を尊重することが重要であると述べられました。平尾文雄先生の講演は大変わかりやすく、勉強になりました。出席者も熱心に聞き入っておられました。

基調講演の次には「高齢者の精神疾患における他職種連携」の内容でグループディスカッションが行われ、座長は名張市立病院総合診療科部長御前秀和先生でした。各グループで活発な話し合いがなされ、最後に発表がありました。

基調講演、グループディスカッションともに充実した内容で、プライマリケアにおける認知症診療の理解が深まる実りある会でした。

今日は奈良橿原のYURARA’s GYM （ユララズジム）を訪問しました。こちらはパーソナルトレーナーの山本庸平さんが3月10日にオープンされたばかりのジムで、山本庸平さんは天理大学ラグビー部OBです。

YURARA’s GYM （ユララズジム）はトレーニングだけではなく、食事、ボディケアを大切にし、一人ひとりに合わせた健康的なカラダ作りを目指す事ができるパーソナルトレーニングジムだそうです。ジムのスペースは大変広く、一人で独占して使用するのは、なかなか贅沢！、とても心地よかったです。

今日は早速、体験トレーニングをさせていただきました。山本庸平さんがストレッチから柔軟性と筋力を高める運動を指導して下さいました。じっくりと話を聞いてもらって、対話しながらのトレーニング指導、とてもわかりやすかったです。

それにしても我ながらハムストリングスの硬さが情けなかったです。これでは他人に指導できませんね。ストレッチをせねば、と反省しました。

今回、ホントに久しぶりに体を動かしました。やっぱり体を動かすのは気持ちいいものですね。山本庸平さん、ありがとうございました！運動習慣を取り戻したいと思いました。

あー、でも、今晩はハムストリングスがつりそうです。

先日、第2回ラグビードクターカンファランスが開催されました。基調講演Ⅰは「スポーツ外傷・変形性関節症における診断と救急処置（肩・腰・膝を中心に）」で演者は東京慈恵会医科大学スポール・ウェルネスクリニック診療部長舟崎裕記先生でした。基調講演Ⅱは「World Rugbyにおける脳振盪のマネジメント～エリートラグビーからコミュニティーレベルまで～」で演者は流通経済大学スポーツ健康科学部教授山田睦雄先生でした。基調講演Ⅲは「2017年女子ワールドラグビーにおける医療体制を経験して…」で演者は亀田総合病院スポーツ医学科部長代理服部惣一先生でした。土曜日の診療後に駆けつけましたので、基調講演Ⅱから拝聴いたしました。

基調講演Ⅱでは山田睦雄先生がWorld Rugbyにおける脳振盪のマネジメントについて紹介してくださいました。山田睦雄先生によりますとラグビーフットボールでは脳振盪に関するマネジメントは世界レベルで統一された基準で厳密に規定されており、他の競技と比較すると珍しいということでした。World Rugbyホームページ中のPlayer Welfareのページには脳振盪の受傷後から復帰に至るまでの対応について詳細に述べられていますが、山田睦雄先生によりますとプログラムの中で説明されていることは、基本的にラグビーの試合中に発生した脳振盪の対応はRecognize & Removeであるそうです。これはすべてのレベルのラグビーに適応されており、「脳振盪または脳振盪の疑いのある選手は退場にして再出場させない」というものであるそうです。World Rugbyが規定するエリートレベルの試合に関してのみ特別な脳振盪の対応を行っており、これがHead Injury Assessment (HIA)であるということでした。

基調講演Ⅲでは服部惣一先生が2017年8月に行われた第8回女子ワールドカップ・アイルランド大会に4大会ぶりに出場を果たした日本代表「サクラフィフティーン」のチームドクターとして帯同した経験を踏まえて、女子ワールドカップ大会での医療体制、女子ラグビーのエリートレベルでの外傷・傷害データ、女性アスリートに特徴的な問題である「月経」や女子アスリートに多いとされる「脳振盪」と「前十字靱帯断裂」、現場で有用であった携帯型超音波検査機器などについて報告して下さいました。大変、有意義な学会であったと思われました。

今回、学会の会場が東京大学伊藤国際学術研究センター「伊藤謝恩ホール」で開催され、こちらは東京大学赤門のすぐ隣であったために、私は初めて生で赤門を見ることができました。さすがに重厚で趣のある建築物でした。

今日は随分暖かかったですね。真冬から突然、春（初夏？）が訪れたような感じでした。

この陽気で桜の開花も例年より早まっているようですね。梅は今が見頃のようです。

月ヶ瀬梅渓では梅まつりを開催しているそうです。梅の花は咲き始めから2週間ほどかけてゆっくりと見頃を迎えていき、咲き始め、３分咲き、５分咲き、７分咲き、見頃と、それぞれの景色を楽しめるそうです。今日はすでに７分咲きということでした。

名張からも近いですし、また訪れたいですね！

先日、平成29年度文部科学省補助事業「アレルギー講習会（学校における普及啓発講習会）」（三重県開催）が開催されました。行政説明として「学校におけるアレルギー疾患に対する取組」演者は文部科学省健康教育・食育課健康教育調査官松崎美枝先生、実践発表として「食物依存性運動誘発アナフィラキシー～食物アレルギーはだれにでも起こる」演者は四日市市立立山手中学校養護教諭萩美穂先生、講演は「食物アレルギー・アナフィラキシー対応の現状と課題」で演者は獨協医科大学医学部小児科学教室主任教授吉原重美先生でした。木曜日の午前診療が終了してから駆けつけましたので、遅れて参加で講演のみ拝聴いたしました。

行政説明では資料によりますと、なぜ、学校でのアレルギー疾患に対する取組が必要か？としてアレルギー症状は原因物質と接することにより生じるので環境の整備により症状を抑えることが可能であることと、アレルギー疾患の中には命に関わるものがあり適切な対応により救命が可能であるからということでした。環境整備ができていたら緊急時の対応が必要なくなるかと言えばそうではなく、予期できない事例もあり得ることから誰もがすぐに緊急時対応できることが重要であるということです。学校におけるアレルギーに対する取組のゴールとは全ての児童生徒などが安心して学校生活を送ることであるということで、アレルギー疾患の理解、関係者間での連携体制づくり、関係者間での情報共有、各種研修の実施、アレルギー症状を出さないための環境づくり、緊急時の速やかな対応などが重要であるということでした。

実践発表は資料によりますと食物アレルギー既往のない生徒の起こった食物依存性運動誘発アナフィラキシーに対する対応の反省を元に、全職員で心肺蘇生、AED、エピペン練習を実施し全職員が危機管理意識を持てるようになり、全ての子どもの息苦しさ、咳、腹痛などの体調不良を「食物アレルギーの症状かも？」という視点で全職員が見ることができるようになり、部活時の「息苦しさ」を訴えた子どもに対して部活動顧問が適切な対応ができるようになり、保護者につなげ、病院受診することができたということでした。

講演は「食物アレルギー・アナフィラキシー対応の現状と課題」で講師は獨協医科大学医学部小児科学教室主任教授吉原重美先生で、吉原重美先生によりますと学校で起こり得るアナフィラキシーの主なリスク因子は免疫機能に関連するリスク因子（IgE依存性）として食物、毒液（蜂、蟻など）、薬剤、ラテックスなどと、免疫機能に関連しないリスク因子（肥満細胞を直接的に活性化）として物理的因子（例：運動、低温、高温、日光）などに分類されるそうです。学校で問題になる食物アレルギーのタイプは即時型症状（じんましん、アナフィラキシーなど）と特殊型として食物依存性運動誘発アナフィラキシー、口腔アレルギー症候群に分類されるそうです。食物アレルギーの症状は皮膚症状（かゆみ、むくみ、じんましん、皮膚が赤くなる）、粘膜症状として眼の症状（白目があかくなる・プヨプヨになる、かゆくなる、涙が止まらない、まぶたがはれる）、鼻の症状（くしゃみ、鼻汁、鼻がつまる）、口やのどの症状（口の中・くちびる・舌の変な感じ・はれる、のどのかゆみ・イガイガ感）、消化器症状として腹痛、気持ちが悪い、吐く、下痢、呼吸器の症状としてのどが締め付けられる感じ、声がかすれる、犬がほえるようなせき、せき込み、ぜーぜー、呼吸がしづらい、全身性症状としてアナフィラキシー（皮膚・粘膜・消化器・呼吸器の様々な症状が複数出現し、症状がどんどん進行してくる状態）、アナフィラキシーショック（ぐったり、意識がもうろうとしている、呼びかけにキチンと反応できない、顔色が悪い）などであるそうです。吉原重美先生によりますとアナフィラキシーショック出現までの平均時間は18.59分、74%が30分以内にショックを起こしているという報告があるそうです。米国の調査では食物アレルギーによる死亡を調査した報告で、食物によるアナフィラキシー反応で死亡した5～20歳の患者17例全例が治療を必要とする喘息患者であったいう結果であったそうで、喘息を合併する食物アレルギー患者は要注意であるということでした。アナフィラキシーが起こったときの緊急時の治療薬は抗ヒスタミン薬、気管支拡張薬、ステロイド薬、エピペン®で、効いてくるまでの時間はエピペン®が他に比べて短く5分以内で即効性があるものの、持続時間は約20分と短いので効果が切れてしまう前に、必ず救急車で病院に搬送することが必要であるということでした。吉原重美先生によりますとアナフィラキシーに対する第1選択薬はアドレナリン自己注射薬で、日本ではエピペン®が販売されているそうです。2012年の給食アナフィラキシー死亡事故以来、全国的にエピペン®の処方数は増加傾向であるそうですが、アナフィラキシー時に適正使用できない症例が少なからず存在するということでした。日本小児アレルギー学会による一般向けエピペン®の適応は、エピペン®が処方されている患者でアナフィラキシーショックを疑う場合、下記の症状が一つでもあれば使用すべきであるということです。消化器の症状（繰り返し吐き続ける、持続する強い、がまんできないおなかの痛み）、呼吸器の症状（のどや胸が締め付けられる、声がかすれる、犬が吠えるような咳、持続する強い咳き込み、ゼーゼーする呼吸、息がしにくい）、全身の症状（唇や爪が青白い、脈を触れにくい・不規則、意識がもうろうとしている、ぐったりしている、尿や便を漏らす）などの症状です。

吉原重美先生によりますと、エピペン®使用に自信が持てない理由としてエピペン®の投与に対して何が不安なのか？という調査で、タイミングが分からない、手技に自信がない、注射薬だから、副作用が心配であることなどが挙げられたそうです。過去に学校で2回のアナフィラキシー歴があり、エピペン®を使用できず救急搬送されていたケースで、その後の事例検討会で第一発見者の教師が打つと決めたことで、3回目はエピペン®を使用できたそうです。

吉原重美先生によりますとアレルギーの症状は様々であり、症状はいつも同じとは限らない、発見時に症状が軽くても重症になることもあることなどから、第一発見者が経過を観察することの重要性を指摘されました。症状の強さを予測することは不可能なので、油断せず繰り返し観察することが大切であるということでした。また吉原重美先生は何か突発的な事態が起こったときに現場に居合わせた個人の行動を促し、的確な判断を導く活動の事前指示書である食物アレルギーの緊急時対応のためのアクションカードについて紹介してくださいました。

医療従事者でない方が注射薬などを使用することは、やはり戸惑いとためらいを感じてしまうものと思われます。全ての児童生徒などが安心して学校生活を送るために、ますます地道な啓蒙活動が必要であると思われました。