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「実践、実地医におけるリウマチ診療」

2015年02月09日（月）院長ブログ

先日、第114回三重RA・OA研究会が開催され出席しました。特別講演は「実践、実地医におけるリウマチ診療」で演者は松野リウマチ整形外科院長、東京医科大学客員准教授松野博明先生でした。

松野博明先生は富山市で開業されており、実地医ならではの経験を踏まえたリウマチ診療について解説してくださいました。

松野博明先生は関節リウマチと鑑別を要する疾患としていくつか挙げられました。乾癬性関節炎では皮膚疾患である尋常性乾癬に関節炎を伴うことがあるということで、他の症状としては爪変形(爪の持ち上がり、縦割れ、陥凹など)や手指のびまん性腫脹(ソーセージ様手指)、レントゲン写真にて手指DIP関節、PIP関節の骨びらんなどを認めるそうです。また抗甲状腺薬のメルカゾールで多発性関節炎、SLE（全身性エリテマトーデス）様症状やじんま疹、紅斑などの皮膚症状を呈することもあるそうです。

松野博明先生は関節リウマチなどの疾患でよく用いる血液検査であるMMP-3についても解説してくださいました。MMP-3は関節リウマチやSLE、腎疾患などでも上昇します。関節リウマチでは増殖した滑膜細胞からMMP-3が産生されているそうで、MMP-3が軟骨破壊に直接作用して大きな役割を果たしています。松野博明先生によりますとMPP-3の意義は関節リウマチにおいては発症早期に上がること、CRP高値の感染症との鑑別、疾患活動性の評価、治療効果判定(MTXやTNF阻害薬で低下する)などだそうで、早期関節リウマチでは滑膜増殖と関節破壊の予後予測のマーカーとして有用なようです。

関節リウマチのアンカードラッグと位置づけられるMTXは、投与量が従来8mg/週まででしたが平成23年に最大投与量が16mg/週に引き上げられました。しかしながら松野博明先生によりますと、MTX平均投与量は改正後もあまり変化がなく約8割が8mg/週以下に留まっているそうです。その理由としては投与量が10mg/週を超えると副作用出現率が増加することなどが挙げられるようです。MTXの副作用としてMTX関連リンパ増殖性疾患ではLDH増加などに気をつける必要があるということでした。他のMTXの副作用として肝障害に対しては葉酸投与が行われます。通常は最終MTX服用後1～2日後に5mgの投与になりますが、松野博明先生は1mg/日の投与にしたりウルソ投与などにて対応を試みているそうです。松野博明先生はMTXを2年以上服用後に、1週間で脱水になり骨髄抑制をきたした症例を紹介されました。この方は感冒などにより知らず知らずに脱水になってしまわれたようですが、水分補給の重要性と発熱時にはMTXの服用を1回中止することなども必要であるということでした。急性間質性肺炎(MTX肺炎)に関しては、KL-6などの血液検査と同時に胸部レントゲン撮影などによる評価が必要です。

関節リウマチ治療後の画像モニターではMRI、CTなどが有用なことはもちろんですが、松野博明先生は診療所においてエコーが有用であると強調されました。

MTXを含む既存の治療で効果不十分な場合には生物学的製剤投与を考慮することになると思います。生物学的製剤は価格が高価であり、経済的負担が大きくなるという問題点があります。松野博明先生の調査によりますと、患者さまが考える医療費自己負担額の限度額は約9割の方が1ヶ月に2万円以下だそうです。1ヶ月の医療費自己負担額が2万円を下回る生物学的製剤は、かなり限られるようです。近年、早期関節リウマチに対する抗リウマチ薬併用療法の有用性が報告されてきており、抗リウマチ薬3剤(メソトレキセート、アザルフィジン、ヒドロキシクロロキン)で開始した方が、MTX単独で開始するより生物学的製剤開始率が低いことが、海外で報告されているそうです。松野博明先生はメソトレキセート、アザルフィジン、リマチルの抗リウマチ薬3剤併用療法で生物学的製剤と同様の効果が得られ、副作用もやや少なかったという結果を得ておられます。医療費自己負担額や医療経済のことを考えると、このあたりは今後注目されるべきことかと思われます。

会に先立ちまして座長から松野博明先生の紹介がありました。松野博明先生は学術活動も活発で、今までに160篇以上の論文を執筆されているそうです。本会は津市で開催されたのですが、5時間かけて富山市から津市まで駆けつけられて、講演後東京に移動、そして翌朝飛行機で富山に帰られて朝から診療される予定だそうです。臨床、学術活動、そして講演とご多忙の中、大変ご活躍されており、松野博明先生のアクティビティの高さに感服致しました。

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